根管治疗后疾病与粪肠球菌

[摘要] 根管治疗后疾病中最常发现的细菌是粪肠球菌，有效清除粪肠球菌与提高根管治疗治疗术成功率存在着联系。本文就这方面的研究现状进行综述。

[关键词] 根管治疗后疾病； 粪肠球菌； 生物膜

[Abstr act] The most common bacteria found in post - treatment endodontic disease is Enterococcus faecalis. To improve the success of root canal therapy should clear Enterococcus faecalis more effectively. This was a review about some studies in this field.

[Key words] post- treatment endodontic disease； Enterococcus faecalis； biofilm

根管治疗后疾病（post - treatment endodonticdisease，PED）是指根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变。病因较多，微生物感染是其中的重要因素。粪肠球菌（Enterococcusfaecalis）因其侵入牙本质小管、营养缺乏时生存及分泌毒力因子的能力强，而在PED 病例根管中属优势菌，占发现细菌的24%～77%[1]。因此，该菌与PED 的关系密切。

1 根管治疗后疾病

根管治疗后疾病的概念最早于1973 年在治疗外伤后的牙齿时发现并提出的。随着根管治疗的发展，其含义也有了扩展。有学者具体阐释了根管治疗后疾病的含义，即根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变，组织病理学表现为根尖周的炎症。同时，相似的概念也有许多学者提出了不同的名称，如继发性根管感染、顽固性根尖周炎、无症状的根管充填后的慢性根尖周损害等[2- 4]。

1.1 危险因素

开髓入口设计差，根管遗漏，根管预备、清理不充分，永久充填时的微渗漏等使细菌未得到有效控制是PED 发生的重要因素。但许多操作严格的根管治疗也会出现PED，这可能是由于根管系统的复杂性导致细菌无法彻底清除所引起的。另外，牙周组织的炎症也会导致根尖周病变的发生。总的来说，导致PED 的生物学因素有下列几个方面：1）根尖处复杂根管系统内存留的感染；2）根尖周围的感染；3）挤出的根管充填物或其他外源性材料引起的机体异物反应；4）累积的根管内胆固醇结晶刺激根尖周组织；5）真性囊性损伤；6）愈合后的瘢痕组织的损伤。非生物学损伤主要是物理因素如器械超出根尖孔时对根尖周组织的机械刺激等。

1.2 诊断依据

有根管治疗病史，X 线片上可见根尖周透射影像是诊断PED 的必要条件。但也有学者提出根管治疗后疾病的诊断不能仅仅依赖X 线片的表现，由于投射角度、观察时间等因素的影响，X线片的表现可能不明显，这时应结合临床症状如咬合疼痛、黏膜窦道等，但有时也会出现无症状的慢性根尖周损伤。因而，组织病理学切片检查是确诊的直接依据，但只能在根尖手术后取得根周组织时才能进行。

1.3 危害

根管治疗是治疗急、慢性牙髓炎，根尖周炎的有效手段，其效果是肯定的。但研究发现，约35%的根管治疗后出现PED，有PED 的患牙再次根管治疗的成功率仅为40%～85%。

总之，PED 的发病率较高，且再治疗的成功率不高，不利于患牙的保存。

2 粪肠球菌

粪肠球菌为肠球菌属，圆形或卵圆形，在液体培养基中呈成对或短链。革兰阳性，无芽孢，无鞭毛，无荚膜，需氧或兼性厌氧。营养要求较高，在血平板上37 ℃培养1 h 后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直径为0.5～1 mm的圆形菌落，β溶血。粪肠球菌是人肠道的正常菌群，口腔中也有发现，但比例较小，不到口腔内菌群的1%。人类的许多感染由于其异位寄居所引起，如尿路、血液、心内膜、腹腔等，是院内感染的常见病原菌。

粪肠球菌最早在1899 年发现并报道。20 世纪50 年代开始有文献报道口腔中的粪肠球菌。随着研究的深入，学者们发现口腔中的粪肠球菌主要存在于唾液中和舌背部，在龈沟、牙周袋、感染根管中也有发现，在1%的早期牙周炎和5%的成人牙周炎的菌斑中检测到粪肠球菌[5- 6]。

3 根管治疗后疾病与粪肠球菌的关系

3.1 根管治疗后疾病患牙根管中的粪肠球菌

根管治疗后疾病的病原菌较多。常见的有粪肠球菌、消化链球菌、链球菌属的其他细菌、放线菌、酵母菌，有时还会发现真菌如白色念珠菌。有学者采用全基因组DNA 探针和DNA- DNA 杂交的方法在PED 患牙根管中检测到粪肠球菌者占11.5%，链球菌为7.7%[7]。一些学者检测30 例PED 患牙，其中80%感染革兰阳性菌，58%感染兼性厌氧菌，主要为粪肠球菌[8]。还有学者采用PCR 法测得PED 患牙中77%可检测到粪肠球菌，52%检测到丙酸菌，48%检测到小杆菌[9]。但在根管治疗前的感染根管中粪肠球菌少见。学者们采用套式PCR 测定法检测的21 例无症状的慢性根尖损伤患牙根管中，有7 例检测到粪肠球菌，10例根尖周炎只有1 例检测到粪肠球菌，19 例急性根尖脓肿中有1 例检测到粪肠球菌，而30 例根管充填后的顽固性根管内感染者有20 例检测到粪肠球菌[10]。可见，粪肠球菌仅在PED 根管中属优势菌，两者之间明显相关。

3.2 粪肠球菌在根管治疗后疾病中的致病机制

3.2.1 粪肠球菌在根管治疗后根管中的生存根管系统非常复杂，单凭根管预备难以彻底清除根尖分歧、侧支根管等中的细菌，且副根管、侧支根管、根尖孔的存在将髓腔与牙周组织紧密联系在一起，这就使得牙周的细菌可以通过这些途径进入髓腔，定植并生长。而对定植于牙本质小管中的细菌清理就更加困难。粪肠球菌与其他细菌相比其定植更有优势：粪肠球菌的pAD1 质粒从起点至9.4 kb 处转录、合成的蛋白质称之为聚集物质，其C 末端能与细胞膜形成发夹样结构而锚定在细胞表面。粪肠球菌表面的脂多糖如D- 半乳糖、D- 葡萄糖、L- 岩藻糖等能促进其与细胞表面的连接[5]。体外研究证实，将粪肠球菌置于牙本质小管内在血清培养基上培养，菌落数目降低但并未被抑制，且其与牙本质内胶原的结合加强[11]。

与变异链球菌和轻链球菌相比，粪肠球菌即使很少也能侵入牙本质小管而长期生存。有学者通过体外研究将粪肠球菌移植到预备至60 号的单根管牙中37 ℃培养48 h 后根管充填，玻璃离子水门汀密封，37 ℃和100%湿度保存，术后12 个月PCR 法和组织学检测，所有根管中均检测到有活力的粪肠球菌菌株。表明粪肠球菌能长期埋没在充填材料中并可在营养缺乏状态下生存[12]。

粪肠球菌耐酸碱能力也很强，特别是对碱的耐受，体外pH 为11.5 时，才能致99.99%的细菌死亡。而氢氧化钙糊剂的pH 在10.3 左右，因此氢氧化钙对其生存影响不大。粪肠球菌对碱的耐受与细胞膜上的质子泵有关，学者们关闭其细胞膜上的质子泵后暴露于碱性环境中30 min，细胞生存率降低了20%[13]。

生物膜的形成是粪肠球菌能够在治疗后的根管中长期存留的另一个重要原因。体外研究发现，当粪肠球菌在有氧且营养充足环境中生长时，会形成不规则的直径500～1 000 μm 结构巨大的无定形生物膜。进一步研究发现，细菌生长的生物膜形式是细菌群落吸附各种物质形成的坚固表面并且内嵌共同的基质。形成生物膜后细菌的基因特征和代谢过程更为复杂，能阻止抗生素的进入，使其抗菌能力提高1 500多倍[14]。有学者指出，粪肠球菌可在含氢氧化钙的根管内形成生物膜结构，并认为根管生物膜形成可能是细菌抵抗常规根管内用药，引发根管内慢性感染的关键[15]。

3.2.2 粪肠球菌在根管中的生长及致病在根尖周渗液、组织间液等的营养下，粪肠球菌通过发酵乳糖获得充足的养分而较快的生长繁殖、代谢，但其在营养缺乏时的具体代谢机制仍未十分清楚。粪肠球菌的致病作用与其分泌的一系列细胞因子有关，它们与宿主细胞及细胞外基质结合，更易于侵袭组织，影响免疫系统，引起毒素介导的细胞损伤。其分泌的脂磷壁酸是调节炎症反应、促进质粒转移的毒力因子；信息素是传递细菌毒力和抗药性的重要因子；溶细胞素能抑制细胞的自我修复，促使局部恶化，损害细胞膜；明胶酶是一种金属蛋白酶，与龋病及牙髓感染关系密切；透明质酸酶为一种能水解透明质酸的酶，能够降低体内透明质酸的活性，升高组织液的渗透能力，导致细胞肿胀坏死；AS- 48 是一种多肽，能促进溶细胞素与受体细胞细胞膜结合，导致细胞膜的分解。当然，对细胞因子的成分、结构、作用靶点等的研究还有待深入。

粪肠球菌在临床上很难清除且能在根管治疗后根管中长期生存、繁殖、形成生物膜并释放一系列的毒力因子作用于根尖周组织，单独或在其他细菌的协同作用下使根尖周病变不愈合或产生新的根尖周病变，从而导致PED。

3.3 根管治疗后疾病患牙根管中粪肠球菌的检测粪肠球菌的检测目前主要有细菌培养和PCR法。由于PCR 法的灵敏度高，对PED 患牙根管进行细菌检测，采用PCR 法明显优于细菌培养。PCR 法通常利用粪肠球菌16S rRNA 基因两端的保守序列作为引物，通过PCR 扩增染色体DNA上的16S rRNA 基因，然后或以PCR 的产物为模板直接进行序列分析；或将PCR 的产物转染到质粒载体上，经在细菌体内扩增后以带有16S rRNA基因的载体作为模板进行16S rRNA 序列分析来检测粪肠球菌。学者们采用PCR 法测得PED患牙根管中粪肠球菌感染率为79.5%[16- 17]。有学者检测50例PED 患牙时发现PCR 法测得其中40 例感染粪肠球菌，而培养法只发现8 例培养出粪肠球菌[18]。还有学者也发现实时PCR 和逆转录PCR 检测根管内粪肠球菌的灵敏度无显著差别，但均显著高于培养法[19]。

3.4 根管治疗后疾病患牙根管中粪肠球菌的治疗

PED 患牙根管中粪肠球菌的感染率各学者的报道不一[20- 23]，但均认为PED 患牙根管中粪肠球菌为优势菌。本次回签如有不清楚的地方，建议加牙科网www·yake￥net￥cn的牙痛咨询Q群144&270@484了解，因此如何更彻底的清除根管中粪肠球菌对提高根管治疗成功率有重要影响。有学者通过细菌培养检测