唇裂鼻畸形矫正时期的选择

1．单侧唇裂鼻畸形修复时间

1965年Bill和Mitld在行旋转推进法修复单侧唇裂的同时延长患侧鼻小柱高度修复鼻翼塌陷畸形。以后Broadbent和Salyer等学者在修复单侧唇裂畸形的同时更大范围的修复鼻畸形。术中封闭口鼻瘘，形成患侧鼻底，将错位的鼻翼软骨复位，固定矫正患侧鼻翼基部远中错位畸形。延长患侧鼻小柱高度，形成对称的双侧鼻孔，充分分离鼻翼，而在鼻翼软骨弯隆部与鼻前庭衬里和皮肤之间未作分离。术后鼻畸形改善明显，其手术时间3-5个月。

2．双侧唇裂鼻畸形修复时间

双侧唇裂鼻畸形最明显之处莫过于鼻小柱过短。 Millard 1958年利用双唇裂前唇组织形成叉状瓣，延长鼻小柱高度。他在患儿2个月时修正，缝合健患侧红唇，形成唇弓曲线和丰满的唇珠。3个月后，前唇侧支循环建立，在前唇形成蒂在鼻小柱基部的叉状瓣，修复鼻小柱过短畸形。同期修复双唇裂畸形。Randall(1973)，Mccomb(1975)，Tolhurt(1995)相继利用叉状瓣修复鼻畸形。手术时间5-8个月。术中将错位的鼻翼软骨内侧脚复位，切除部分鼻翼软骨。手术在非直视下进行，术后形成足够长的鼻小柱，良好的鼻尖突度。CCMullien 1985年指出双侧唇裂鼻畸形的一期手术时间不宜晚于18个月，因为鼻小柱在16-18个月，开始快速发育。Mccombl986年证实了鼻小柱在18个月左右是一个发育高峰。因此，如果能在患儿18个月前将错位的鼻翼软骨复位，解除软组织量不足对鼻小柱生长发育的限制，就可减轻双侧唇鼻畸形的程度，手术时间一般5-8个月。

3．早期修复鼻畸形的优缺点

唇裂鼻畸形是一种先天性畸形。影响患者的容貌及生理功能，应该早期修复。但婴幼儿时期外科手术是否会造成组织器官的发育障碍，一直是临床医生关心的问题。1987 Wellisz在新生家兔的一侧耳甲软骨解剖后再复位缝合，另一侧做对照。结果是精细的解剖不会造成软骨发育不足。临床上的观察研究也得到了相似的结果。Anderll(1985)，Mccomb(1985)，Salyer(1986)在二期单侧唇裂鼻畸形修复术中发现，3个月时一期修复术的健患侧鼻翼软骨在体积大小上相近。错位的鼻翼软骨不会在发育过程种自行调整到正常位置上，所以应该尽早修复唇裂鼻畸形。但在唇裂鼻畸形早期修复术中，应该避免损伤鼻面部发育中心部位，否则会影响鼻面部的发育。Reidyl974年发现7岁以前犁骨是影响整个鼻上颌骨生长发育的最重要因素。Sarnat发现错位偏斜的软骨性鼻中隔对口鼻部的生长发育基本无影响，切断软骨性鼻中隔则严重地阻碍了口鼻部的发育。因为造成唇裂畸形的解剖学因素既有鼻翼软骨错位，又有鼻中隔软骨和犁骨的错位形态异常，所以在唇裂鼻畸形修复设计中既要考虑早期修复，将错位的鼻翼软骨早期复位，尽早地改善畸形，又要避免在婴幼儿时期损伤鼻面部发育中心--鼻中隔。

在面部发育基本成熟后，才能矫正偏移的鼻中隔，彻底修复鼻畸形，因此要分期修复唇裂畸形。早期唇裂鼻畸形修复术，在外鼻发育高峰之前去除了鼻翼软骨错位的病理解剖因素，为外鼻向正常形态发育提供了可能性，也可以减轻唇裂术后继发鼻畸形的程度，甚至能减少唇裂术后继发鼻畸形的出现机会，也使鼻畸形的二期修复相对容易。但存在一些问题，术中由于组织纤细，手术难度大，错位的组织很难准确复位，术后存在继发畸形。例如双侧唇裂鼻畸形术后鼻小柱过宽，鼻腔狭窄，单侧唇鼻畸形术后，矫正后的鼻翼软骨又变形错位。

二、学龄期进行唇裂鼻畸形的修复及优缺点

因为一期唇裂鼻畸形修复术后仍存在不同程度的畸形，以及在某些患者需行二期鼻畸形修复手术，Reidyl948-1958年发现在患者7-8岁时表现得最明显，因此他提倡在患者7-9岁时行鼻畸形的二期修复手术。
Bardach为代表的多数学者认为在患者6-12岁进行。因为此期可以完成正畸及其术前治疗，使健患侧软骨对称。同时鼻翼软骨进一步生长发育，形成足够强度，术后效果比较稳定。其中将错位的鼻翼软骨内侧脚复位，延长患侧鼻小柱，分离鼻翼软骨外侧脚，修整和重新排列舣念，小范围地切断软骨性鼻中隔，配合其它方法矫正鼻中隔偏斜畸形。学龄期鼻畸形修复术前的正畸治疗，使健患侧上颌骨基本对称，使其修复手术后效果比一期修复手术后更稳定。其术中小部分切断鼻中隔软骨，矫正偏斜的软骨性鼻中隔后鼻尖畸形得到更明显的改善，更重要的意义是一定程度上消除了容貌畸形对患者心理发育产生的障碍。

三、青春期进行唇裂鼻畸形修复

Millard和Mccomb在1976年提出鼻畸形的二期修复手术时间为16-18岁时， Sa]yer，Bardach等学者提倡患者14岁以后，就可以进行鼻畸形修复手术。术中切除鼻翼软骨外侧脚尾缘部分，矫正患侧鼻过长畸形，切断患侧错位的鼻翼软骨内侧脚使之复位，将鼻翼软骨弯窿部剥离后重新形成鼻尖。

切断偏斜的软骨性鼻中隔，部分切除鼻中隔软骨犁骨，矫正鼻背偏斜畸形。也可于鼻背部植骨，使鼻背形态更理想。手术时间在14岁以后。青春期鼻畸形的二期修复手术后，鼻畸形改善明显，效果稳定，继发畸形少。

四、小结

鼻中隔是划分这三个时期的标志： 一期于术时，不对鼻中隔做任何解剖；学龄期二期手术只是小范围地切断软骨性鼻中隔，再配合矫正鼻中隔偏斜畸形；青春期二期修复术则彻底切断软骨性鼻中隔及部分切除犁骨，即完全通过外科手术方法来矫正鼻中隔偏斜畸形。

唇裂畸形修复术不仅要选择适当的时机，而且要选择合适的手术方法。如果过早地进行大范围的解剖术，就会影响面部发育，且由于组织尚未发育完成，组织纤细，手术难度大，错位的组织难以解剖复位。如果不及时手术修复畸形，又会造成鼻畸形，发展得更严重，增加了日后手术难度，畸形改善难以获得良好效果。更重要的是青少年时期鼻畸形，会影响患者心理的正常发育，及他们今后的生活质量。