疼痛的神经生理病理学
一、感觉的发生
1.感受器的换能作用
感受器接受刺激发生兴奋,引起局部电位变化,这种电位活动积累到阈电位水平时即产生神经末梢的动作电位,亦称启动电位,启动电位是感觉神经末梢的去极化过程,是感受器在刺激下自身产生的,并非刺激能量的直接转换。
2.痛觉产生的时序概念
从伤害性刺激的介入到痛觉的产生,约经历一个短暂的不同性质的感觉过程。这是因为刺激所触发的感受器和神经类型不是单一的,因而就产生一个时序概念。以皮肤感觉为例,刺激触发的次序是触觉——压觉——振动觉——烧灼感——锐痛——钝痛。从触觉到锐痛的过程为痛觉的第一阶段,属Aa纤维兴奋;钝痛的出现为第二痛觉阶段,属C纤维兴奋。
3.痛觉纤维的性能差别
传导痛觉的神经纤维属于较细的类型,即Aa纤维和C纤维。这两种纤维由于粗细不同和髓鞘的有无,性能也有所区别。
二、疼痛的性质和形式在各层面的特点
1.表层的疼痛
在皮肤和躯体黏膜的痛觉,是以Aa纤维的传导为主,其特点是定位明确、分辨清晰,属于快痛、锐痛,其中以角膜和牙髓最敏锐,疼痛的情绪色彩较淡。
2.深层的疼痛
皮层以内的深层组织、关节、韧带、肌膜、肌肉、骨膜、脉管等部位的疼痛是以C纤维的传导为主,其疼痛较为弥散,层面的分辨较差,以钝痛为主,骨膜和脉管较敏感,肌肉较差,然而对缺血、缺氧和炎性物质感受敏感,且可伴发内脏反应。
3.内脏的疼痛
内脏疼痛主要为C纤维传导,疼痛的范围较为弥散,定位不确切,对锐性刺激和烧灼以及触、压均不敏感,而牵拉、膨胀、缺血、痉挛、炎症、化学性刺激可致剧痛,并呈持续慢痛,有明显的情绪色彩。
4.中枢性疼痛
中枢性疼痛痛源在中枢神经系统,脊髓以上任何水平的损害都可致严重的顽固性疼痛。脊髓病变的疼痛可能是由于抑痛的神经结构被破坏所致。发生在丘脑的病变可出现丘脑性自发性疼痛,特点是对侧躯体的剧痛,且持续性加重,同时出现痛觉过度,呈难言的不适的烧灼感,常伴自主神经反应及感觉紊乱。延髓的病变,亦可出现丘脑样的疼痛。皮质感觉区至内囊病变的刺激性症状往往出现在早期或恢复期,其疼痛特点是对侧躯体局限性疼痛或痛敏增强,有时引起健侧肢体的同感性疼痛,当外周刺激作用于患侧,在移除刺激后仍有滞留性疼痛。
5.头痛的性质
(1)胀痛:为一种钝性疼痛,多呈持续性全头痛,头痛的同时常伴头胀大感,或伴有头晕、头沉。
(2)钝痛;病势缓慢,呈持续性,是多种疼痛的概括(如胀痛、紧压痛)。
(3)跳痛:疼痛呈规律的振动性,常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部血管疾患所引起的头痛。
(4)紧压痛:头痛伴有束紧感、压迫感。
(5)钻痛、刺痛:在持续性隐痛的过程中,出现的尖锐的、不连续的快速疼痛,重者如钻,轻者如刺。多见于神经血管性头痛、神经痛等。
(6)灼痛:在尖锐疼痛的同时伴灼热感。见于颅神经痛、偏头痛等。
(7)牵扯痛:头痛连及周围组织,如有钩牵拉,相互加重,甚至有抽动样痛。
(8)刀割样痛:系尖锐的连续性剧痛,似刀割样,呈持续性疼痛阵发性加剧。
(9)电击样痛:为短促的剧烈的锐利疼痛,持续数秒至数分不等。
(10)撞击痛:为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛。
总之,对头痛性质的描述与病人年龄、经历、文化素质、精神和社会背景有关。根据头痛的持续时间可分为发作性头痛和持续性头痛。