牙科保健：幽门螺杆菌第二“根据地”——口腔

牙科保健：幽门螺杆菌第二“根据地”——口腔

1989年及1993年有研究者相继从牙菌斑、唾液中分离培养出幽门螺杆菌（Hp），此后许多学者采用不同方法从Hp阳性的胃病患者口腔中，分离出Hp或检测到Hp的特定基因，表明口腔中Hp与胃内Hp具有一定相关性。基因检测和提取培养的细菌指纹图谱分析提示，两处细菌具有同源性，人类口腔环境也适宜于Hp聚集和定植。

口腔是Hp除胃以外的第二定居地


       Hp是一种世界范围的感染，流行病学研究表明，人类对Hp普遍易感，一旦感染，自愈率接近于0。


       许多学者已从Hp感染者的唾液、牙菌斑、呕吐物、粪便，以及从食物、水源中检出Hp；存在于自然界的Hp球形体，在一定条件下可回复为具有感染性的典型形态，这些都说明环境中存在一定的传染源。


       胃-口传播可能是胃里的Hp随脱落的胃上皮通过胃、食管反流进入口腔。近年来众多研究进一步证实了胃-口传播在Hp播散中的重要性。


       牙菌斑、龈袋、龋齿、牙髓、舌背部、唾液中的Hp检出率均较高，口腔是Hp除胃部以外的第二定居地，可能是胃部Hp的重要储存库，可使Hp源源不断地伴随唾液吞咽入胃，引起胃部炎症的发生和复发。


       Hp感染的治疗是Hp研究领域的核心。随着时间变迁，Hp根除率降低，耐药是Hp根除失败的主要原因。Hp在口腔内定植（以牙菌斑内居多），可能是Hp根除失败、Hp复发或再感染的重要原因。因此，必须针对胃和口腔两处的Hp感染同步进行综合干预。


Hp耐药对根除治疗带来的冲击


       在2007年“庐山共识”Hp根除一线治疗方案中，质子泵抑制剂（PPI）三联七天疗法（PPI+2种抗生素）仍为首选；共识提出，“为提高Hp根除率，避免继发耐药，可将四联疗法作为一线治疗方案” 。


       目前耐药对根除治疗带来了冲击，根除治疗失败者几乎100%对甲硝唑耐药，并且Hp对抗生素的多重耐药也很常见，目前标准三联疗法根除率已低于最起码的标准（80%），用药方案须进行调整。


       可能具有较高根除率的治疗方案包括含有铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素）、序贯疗法、PPI联合3种抗生素治疗、Hp耐药性测定与个体化治疗、提高抑制胃酸强度等。


       需要强调的是，抗生素的广泛使用，其本身就是诱导Hp耐药的原因之一，而且Hp根除失败往往并非由某个单一原因引起，可能是由两种或多种因素所致，同时合并有口腔的Hp感染就是其中一个不容忽视的重要原因。


口腔Hp感染是根除治疗失败不容忽视的重要原因


       口腔中的Hp在胃内Hp传播中究竟扮演何等角色？近年来许多临床研究均显示，口腔中存在高Hp阳性检出率，有胃内Hp感染者的口腔Hp阳性检出率更高。口腔Hp感染的存在，可影响Hp根除疗效（尤其是远期疗效），口服抗生素对口腔Hp的杀灭作用甚微。以上提示，口腔Hp感染，是根除治疗失败不容忽视的重要原因。


       笔者等一项研究纳入114例有上消化道症状、经胃镜检查为浅表性胃炎的初诊患者（组1），129例经胃镜检查证实Hp阳性，经奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑标准三联疗法根除治疗4周后复查患者（组2）以及33例无消化道症状的健康志愿者（组3），采用唾液幽门螺杆菌抗原测试板（HPS）与13C或14C尿素呼气试验（UBT）同步检测方法发现，口腔感染是根除失败原因（图1）。有研究对47例Hp阳性胃病患者根除Hp治疗后，用巢式聚合酶链反应检测唾液中Hp DNA，得到相同结果（图2）。

口腔Hp传统判定方法


Hp临床检验方法


       口腔Hp感染的判定，应依据胃外Hp感染判定标准。


       观察典型Hp形态菌   在牙菌斑或牙周组织黏膜刮取物的涂片或切片染色标本中，Hp量少，且存在大量杂菌，仅凭形态学特征难以鉴定，不能作为评估口腔Hp感染的依据。


       细菌培养 是口腔Hp感染诊断的“金标准”，但Hp培养技术难度很高，条件过于苛刻。牙菌斑和唾液中Hp细菌量过少，繁殖能力差，选择性分离培养基有时难以抑制杂菌过度生长，这些因素都可能会影响Hp培养结果。多数研究表明，用细菌培养法检测口腔中的Hp，阳性率较低，易造成假阴性。


       PCR检测   是检测Hp最敏感的技术，对检测标本要求低，适用于标本中Hp含量过少或含有大量正常菌群时的Hp检测。因此，PCR法常用来检测牙菌斑、唾液、牙周病变黏膜刮取物中的Hp。


       PCR检测受引物影响，容易产生假阴性，亦可能由于交叉反应出现假阳性；技术要求高、操作复杂、费用高，不宜作为口腔Hp感染常规检测方法，多用于科研。


       传统的Hp检测方法难以稳定地检测出口腔中的Hp，影响了临床医生对口腔中Hp感染的明确诊断，这是造成临床医生对口腔内Hp定植认识不足或存在误区的主要原因。


检验新方法


       HPS法应用胶体金层析式双抗体夹心法技术，采用Hp尿素酶单克隆抗体，定性检测唾液中Hp产生的尿素酶，从而诊断Hp感染性疾病。


       UBT法亦依赖于Hp产生的尿素酶。胃内Hp产生的尿素酶可将一定量口服入胃的尿素分解成NH3和13CO2或14CO2，后者在小肠上段吸收入血后随呼气排出，经高灵敏度特定仪器测定呼气中13CO2或14CO2含量，可判断有无Hp感染。


       HPS法主要用于检测口腔中Hp，而UBT法主要用于检测胃内Hp。几种方法的联合检测的平行试验结果，大致可分为以下几种。


      1. HPS、UBT均为阳性——口腔和胃部均有Hp感染；


      2. HPS为阳性、UBT为阴性——单纯口腔Hp感染；


      3. HPS为阴性、UBT为阳性——单纯胃部Hp感染；


      4. HPS、UBT均为阴性——未感染Hp。临床医生可依据上述联合检测结果，制定更具有针对性的Hp根除治疗方案。


诊治口腔中Hp是提高根除率的关键


Hp处理策略——须针对胃与口腔Hp同步综合干预


       经典的根除方案对胃内Hp感染进行治疗时，口服抗生素在口腔中的药物浓度，达不到杀灭口腔中Hp的有效浓度。特别是牙菌斑微生物具有独特的“生物膜”结构，口腔中的Hp借此可暂时逃避药物的杀灭，在适当时再次从“生物膜”中释放，产生其致病作用。因此，经典Hp根除方案对口腔Hp感染几乎无效。口腔作为Hp第二定居地，其牙菌斑中的细菌可能是Hp重要的传染源，口-口传播也可能是Hp播散的重要途径。


       经典Hp根除方案没有涉及到胃部Hp感染源头——口腔Hp定植——的任何处理措施。Hp菌株对多种抗生素产生的耐药性，或许就来自于这种片面的治疗方案。Hp极具变异性，抗生素的反复使用，其本身就是诱导Hp耐药的重要因素。因此，要提高Hp根除率，必须针对胃部与口腔Hp感染同步进行综合干预，关键是对口腔中Hp定植的诊断和处理。


清除口腔Hp措施


       在Hp临床检验方面，可以采用HPS法与UBT法组合，或HPS法与胃镜（须在HPS法检测完成后进行）下胃黏膜快速尿素酶试验法/切片染色镜检法组合，同步用于检测口腔与胃部Hp感染。


       在Hp临床治疗方面，需要同步治疗胃部与口腔Hp感染，以在胃内Hp被清除后，阻断口腔中Hp再次感染胃部。除须定期监测Hp的耐药率，以及筛选敏感抗生素组合外，应采取有效的综合处理措施来清除口腔中定植的Hp。

       现有清除口腔中Hp定植的几项措施包括口腔洁治、使用含有抗生素的漱口液和药物牙膏等；亦有报告用高压氧治疗效果甚好，但此方法目前难以推广。多聚赖氨酸复合体配制的漱口液对口腔Hp感染的初步试验性治疗效果较为满意，而且没有一般抗生素局部使用时的副作用。


       口腔感染治疗方案中的多聚赖氨酸和甘油单月桂酸酯复合体（L-GMI）带正电子，与细胞膜带负电子的Hp相接触时，Hp紧紧贴在L-GMI上。L-GMI的物理状态不稳定，可使Hp细胞渗透性改变、膜结构破坏、胞浆外流而导致Hp死亡。L-GMI不是传统意义的抗生素，其抗菌作用纯粹是物理作用，口腔局部使用时Hp不会产生耐药性，人体也不会对其产生过敏反应，值得进