牙科经营：浅谈美国医疗体系及医生状况

　7月初，我以江苏省公派出国留学人员的身份，来美国华盛顿大学医学院附属巴恩斯医院进修学习，一幌近三个月了。有幸接触到美国医院中不同层次的工作人员，从与他们的交谈中了解到一些有关美国的医疗体系及医生的状况，在此向同道们作一简要的介绍。

　　一、医学教育及专业培训
在美国，一名成功的专科医生往往需经历以下5个过程：普通的本科教育；医学院医学生教育；住院医师培训；专科医师培养；晋升专科主治医生，成为某一医院的正式雇员。前后约需15年时间。美国的医学教育是世界上最严格的教育体系，在进入医学院之前，医学生已经修完了大学本科所需的课程，包括语言，数学，生物，化学等。待通过美国医学院入学考试之后，方有资格申请进入医学院。医学生通过四年的学习毕业之后，获医学博士学位，但要想行医，还必须参加全美医生热照考试，并选择一所好的医院完成自己的住院医生培训和专科技能培训。一般需5～8年不等，最短的是家庭医学，最长的是胸外科和脑外科。与国内不同的是，此阶段他们并不算医院的正式员工，仅仅是在这个医院完成他们的培训而已，但可以拿到一定的工资，一般在4－8万美元/年，之后通过上网（占77%）或老师推荐，进入某一医院成为正式员工。如果在名牌医院接受培训，在找工作时就有利得多。这时你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，专心赚钱的话，那就很危险了，随时有被淘汰的可能，他们仍必须每年积累持续医学教育学分，以及每10年1次的专科再认识考试，一直伴随着你到决定退休不干为止。如此严格的医学教育及专业培训，目的不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以不断更新，用最先进的医疗技术和诊疗手段服务病人，服务社会。
二、医生待遇及社会地位
在美国谁都愿意做医生，不像中国，医生的后代愿意从事父母职业的不足20%，反过来，在美国近80%的医生后代愿意做医生，只是他们的孩子常可能说：“我没有我父亲的本事大，进不了医学院”。在美国没有能力的人是不敢考医学院的。想成为医生，首先是经济上的动因，美国医生属于高收入阶层，一个普通医生每年薪水可达十几万美元，好一些的医生一年收入有二三十万，高风险的手术医生可以挣到四五十万。在美国一般家庭平均收入不到4万美元。但医生是很辛苦的，他们每周有50－70小时的工作时间，夜班必须随叫随到，周末和节假日还要值班。一个普通的内科医生每天早上5－7点钟开始上医院查房（病人往往是分散在各病区的），然后开始门诊，提供病人一 对一的服务，有义务回答病人的任何咨询。下午4－5点钟左右结束门诊，还要面对大量的文字工作，诸如各种表格，保险公司要的医疗信息以及与其他医生交流所需的信件，回复病人提出的各种问题，包括化验结果的解释、药物的副作用、新药的使用及新的症状处理，所有这些都无偿占有医生的时间。手术专科医生所花费服务的时间则更长，他们常常早晨6点钟就进手术室参加手术，主刀医生常必须从手术开始坚持到手术结束，并签字说明此手术是本人所做，否则，医保就不承认手术费用。想当医生的另一原因是社会地位非同一般。美国社会对医生非常尊重，认为他们的学识是普通人达不到的，所以给予了他们很高的经济回报。他们生活上十分优越，感觉上很好，所以也十分自律，十分注意自己的行为和形象，十分乐于奉献，热衷于做公益事业和慈善事业。在美国，有时医生还是一个“特权阶层”，假如某个场所，某项活动，某个机构或办公室，一般人不让进，但是如果你告诉他你是某某医生，他们很可能就让你进去了。久而久之，形成了较好的医德传统和整个社会对医生极其尊重这样一种文化。
三、同事协作及医患关系
在美国，医生的人文修养很好。他们常常爱好广泛，对文化、社会、心理这些学科保持着浓厚的兴趣。一位外科医生，他可能会给《纽约时报》写专栏，也可能是摇滚乐迷，自己会吹小号，也可能是一名足球或蓝球队员。他们十分善于交流和沟通，善于在工作中配合协作。我所师从的Patterson教授是一位世界顶尖的肺移植专家，是大外科的主任，但在肺移植过程中，只要能预先确定此病人需要体外循环，他必定会请心脏外科专家来参与，其实并不是他没有这种能力。清楚地记得有一次夜里12点左右，进行常规双侧肺移植，第一侧肺移植很顺利，当移植第二侧肺时，突发肺动脉高压、右心衰，心脏在几分钟之内随时会停止跳动，他一方面通知心外科专家到位，同时应用自己娴熟的技术快速建立体外循环。待10分钟后心脏科专家Lowton到场，体外循环已经建立，我们发现他不停地打招呼，说明病情的危急并请他上台指导帮助，由此可见，他们既分工明确，又配合默契，一切为了病人的利益。另一方面，多科合作也是经常的。例如做肺上沟瘤，尽管胸外科仅需做上肺叶切除，技术难度不大，然而，此肿瘤常常侵犯胸廓入口的大血管及上段胸椎椎体，所以做这类手术时都会是胸外科、血管外科、骨科联合上台，完成各自专科的手术，最大范围切除肿瘤，减少手术并发症。实际上术前多科讨论，术中发挥各专科优势，多科协同作战，既是对病人负责，也能加强各自学术上的交流和关系的融洽。
在美国，医患关系也十分友善，医生十分同情关爱病人，“不是亲人，胜似亲人”的场面，随处可见。病人在门诊都是私密性较好的一对一服务，医生不厌其烦地解答、检查患者，一般初诊约45分钟，复诊约20分钟左右，遇到复杂病例可能时间还会延长。病人都知道，如果需要，他们有权利占用医生更多的时间。在美国，看病实行预约制，“预约”本身就是为了保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。美国的医学院非常重视培养医生要善于与人沟通，要有同情心和合作精神，特别是与患者的沟通。听说有这样一个笑话：在一所精神病院里，一个病人拿着厚厚的电话号码簿给他的主治医生看，并说道：“Dctor，我的剧本终于出版了”。医生亲切地对他说：“恭喜你，只是你剧本中出场的人物是不是太多了点？”这虽然是个笑话，却很能证明医生的睿智与幽默。
四、医疗收费及事故保险
在美国医疗收费的高低是有严格标准的，医疗保险公司通过CPI（消费价格指数）和ICD（国际疾病分类编码）系统，限定了医生对某种疾病诊断和治疗的一切程序所能收取的最高费用。医生必须严格记录对每一病例所做的一切，证明其符合所使用的诊断编码；必须在文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史及病人现用药物，同时要对病人身体的至少十个系统作出复审。体检部分则必须包括病人的生命体征，符合编码所要求的各系统的检查及专科检查，还必须对病人作出必要的诊断和鉴别诊断，并提供相关的检查及治疗建议。有时尽管已经严格执行CPI和ICD编码系统的规定，也不一定能保证从保险公司得到所索取的款额，原因是美国现行医疗保险体系是以统筹保健为主要模式，而非传统的按服务收费。因此，在我所学习的巴恩斯医院专门设立了医疗记帐公司，有二十多名医疗收费专家服务其中，以保证能向保险公司或个人索取到服务费。目前美国约60%左右的人的医保都属于此种类型，医院要想生存就必须接受统筹保健这种模式，也许这也是一种垄断吧。在此模式下，医保公司一方面与医疗单位签约以保证病人的来源，要求投保的病人只能在他所指定的医院就诊，另一方面还规定病人要看专科医生必须经。