牙根纵裂VRF的可能原因

来源:网络 时间:2014/12/28

    牙根纵裂VRF的可能原因

    活髓牙:外伤、咬硬物、冠内修复体(注意不是全冠),深沟,口内温度的明显波动,洞型设计错误,修复材料选择不当;

    RCT后死髓牙:过度根管预备;根充时过大压力;过长过粗的桩设计;粘桩时用力不当;不适当的选作固定义齿基牙等。

    病例:

       

    一、根管治疗:

    (一)根管形态:

    根管牙本质的应力分布取决于牙根和根管的形态。

    最大的应力出现在根管曲度最小部位相对应的根管壁上,所以,这些部位也最易发生裂纹扩展。

    临床上,卵圆形牙根和根管最易发生根折;

    有限元应力分析证实以上结论。

   
(二)牙本质切割量:

    当根管扩到牙根直径40%以上时,容易发生VRF;

    扩根过程中,根管内壁产生的微裂纹可能是VRF的起点;微裂纹随时间推移和颌运周期而增长。

    随着患者年龄增大,根尖的硬化程度增加,牙本质的硬化随年龄增大而明显,导致弹性和韧性降低,脆性和透明度增加,将导致牙根抗折性降低。根尖部牙本质的硬化也许是VRF患者年龄一般都大于50岁的原因,裂纹也都从根尖部开始,向冠方扩展。

    这就是RCT后患牙冠修复尽管制作了牙本质肩领,能预防冠折,却不能防止VRF发生的原因。

    (三)预备系统:

    根管预备系统的不同与微裂纹的产生无关(Lack of Causal Relationship between Dentinal Microcracks and RootCanal Preparation with Reciprocation Systems[J].J Endod. 2014;40(9):1447-50.);

    根管预备系统的不同与微裂纹的产生有关(Dentinal Microcrack Formation during Root Canal Preparations byDifferent NiTi Rotary Instruments and the Self-Adjusting File[J].J Endod.2012;38(2):232-5.Dentinal defects before and after rotary root canalinstrumentation with three different obturation techniques and two obturatingmaterials[J].Conserv Dent. 2013;16(6):522-6.):机用镍钛器械预备根管后,会导致根部牙本质出现细小的微裂纹;根尖止点处产生微裂纹。

    (四)根充过程:

    根充时过大的加压;

    侧压充填与热熔牙胶充填相比,更易产生裂纹。

    二、桩冠修复:


    上颌多见;

    与RCT后发生的VRF不同,多见于前牙。

    金属桩比纤维桩多见;

    金属桩发生VRF的几率约7.5%;

    VRF的发生主要与年龄(>60岁)和薄弱牙本质(釉牙骨质界处的直径每减少 1mm, 牙根纵裂的发生率增大约6 倍)相关。

    不恰当修复体造成应力集中:桩的错误设计(过粗过长),或者不适当的选作桥基牙(指冠根比为1:1的下切牙选作桥基牙,或者RCT后牙齿选作单端桥桥基牙)造成的;

    侧方咬合力是根折的最主要力学因素(主要是指嵌体等冠内修复体)。

    裂纹的发生和扩展,与咬合力大小以及冠修复并不相关。

    在CBCT出现之前,由于X片对早期VRF诊断能力有限,往往会导致其漏诊,直到拔牙后才能确定。或者误诊为牙髓病,继而进行RCT或者根管再治疗,最后成为RCT失败病例。所以VRF往往在RCT失败后,才会被怀疑或确诊,而VRF也往往会被误认为是RCT或修复治疗造成的。

   

    三、咬合创伤:

    咬合力的大小、方向、频率、位置和作用时间都是影响因素。

    咬合力作用于牙体组织上,也会产生不同的结果,因为牙冠、牙根和支持骨生物学和解剖学条件有差异。

    对于非RCT的患牙,过大而长期反复作用的咀嚼力,垂直作用于过度磨耗的牙冠表面,造成根尖薄弱位置的应力集中,疲劳和裂纹就产生了,最终向冠方扩展,形成VRF。

    自发性VRF:报告了1977年到1992年15年间,11位中国台湾患者的12颗发生VRF的磨牙,这些牙齿全部没有经过RCT和桩修复,拔牙后确认VRF。这些病例的共性是:大部分都是50岁以上男性患者严重磨耗的下颌磨牙,全部牙冠完好,冠部无隐裂纹,仅有2个牙冠上有很小的银汞充填体。其中有5颗牙进行了电活力测试,4颗有活力,1颗无活力。2颗在颊侧牙龈有瘘管。患者的主诉变化很大,有的无症状,有的热敏感,有的咬合痛,有的持续痛。拔牙后全部发现了典型的VRF,主要是颊舌向裂。X线影像主要是根管间隙增宽,累及下颌磨牙近中根和上颌磨牙近颊根时,会出现透射影像。此外,有些会出现根尖暗影,伴或不伴牙根吸收。作者研究了46例患者的51颗未作RCT,却出现自发性VRF的患牙,发现所有患者都有不良咬合习惯,比如长期咬槟榔等,诱发了VRF。由此作者提出“疲劳性根裂”(Fatigueroot fracture)的概念,就是长期过度的咀嚼力重复作用于牙根上,引起疲劳和根裂。这类患者大多40岁以上,患牙大部分为下颌第一磨牙。

   

    活髓牙和死髓牙发生的VRF症状体征接近,最常见的是局限的深探诊区,轻度疼痛和牙槽骨角形吸收。如果出现断片分离,可以确定诊断,但仅有20%的病例有这一表现;仅有25%的病例出现根管间隙增宽。而这两样表现,主要出现在晚期VRF病例中。

    VRF主要发生在中老年人群,可能的原因是磨耗增加,而支持组织的顺应性(韧性)降低。VRF主要发生于第一磨牙,因为其垂直咬合力最大,人们也习惯用其咬硬物。折裂主要发生于颊舌径大于近远中径的扁根。即使折裂发生于融合根,也倾向于发生在近远中径小的部位。这和其它研究结论相符。

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