牙体充填材料及充填疗法的新进展

        牙体充填材料及充填疗法的新进展

        近几十年来牙体保存医学发生了明显的变化。由于口腔疾病预防措施的实施，(如使用局部氟化剂)，临床中儿童和青少年龋齿的发病率明显减低。然而，与此同时仍有一部分青少年的龋齿很严重，且有迅速增长的趋势(高危组)。按流行病学的数据，现代牙体保存学应该建立在生态学的、预防的基础上。

        医生的治疗是根据口腔的生态情况(龋齿增长和龋齿活动)以及病人的总体健康状况(例如社会生态状况，期望行为)来决定。以前人们惯有的"龋齿＝修复"这个观念已经不适用了，但是，在一定的条件下使用侵入疗法和牙齿充填还是绝对有必要的。许多患者口中已有的有缺损的经治牙还亟待更新，此外，越来越多的患者出于毒性或美观方面的考虑也想更换已有的银汞合金填料。

        从另一个角度讲，随着人们健康保健意识的增强，口腔预防措施的实施以及有效的预防设备和材料的推出，在今后的岁月里，老年人的牙体保存状况也将会有重大改进。但是，不可否认的是，随着年龄的增长，许多人口腔保健的习惯常会发生改变，其它疾病的发生以及服用药剂同样会减少唾液的分泌，增加龋齿发生的危险。老年患者由于以前患有牙周炎或由于生理衰老等原因常会出现牙颈暴露，而导致牙根损伤和龋齿的发生。所以，以下的问题还将存在，选用何种填充材料来治疗牙周和骨缺损区明显的初期龋?运用何种充填材料来更换现有填充材料?用何种材料来治疗牙根损伤。

        银汞合金携料

        银汞合金充填材料一直被用于治疗承担咀嚼功能的后牙出现的大面积缺损(1类和I类缺损)。对V类充填而言，在乳牙和前牙区已不使用银汞合金。填充材料若要在口腔内长期保持下来就需要一个确定的洞形。虽然由布莱克(BLACK)阐述的标准只在某些条件下适宜于充填疗法，但是为了消除龋齿破坏，充填时必须去除一部分健康的牙体硬组织。

        银汞合金的优点在于可方便地填入窝洞，而且可以通过颜色来看出充填是否完全，并随时作出校正。此外，银汞合金填料在良好的适应症及正确调制的情况下可以保留很长的时间。由于银汞合金有一定的颜色，所以在置换时也比较方便，不会带来周边牙体硬组织的大面积损伤。

        银汞金的毒性问题在很多文献中已有详尽的描述。由于银汞合金的组成已很明了，所以对其毒性也可以有一定的预测。银汞合金填料容易塑型，可进行后抛光，容易制作邻接点，而且在较软的状态下可方便地进行咬合矫正，不会伤害周边牙体硬组织。银汞合金性能稳定，耐磨损。其不足是美观性差，与牙体的颜色不一致，在牙体预备时侵入性大，与牙体硬组织附着力小。基于上述原因，特别是出于美观方面的考虑，许多患者不愿接受汞银合金填料，而更多的选其它树脂材料用于初发龋的填充治疗。

        复合树脂填料

        复合树脂是指由不同材料组成的填充材料，其中包括牙科材料或一些其它方面的材料。牙医范围内可理解为具有自然牙齿颜色的树脂(或塑料)填充材料。该材料在填入窝洞后可通过化学反应或热效应发生固化。当今，在广义的复合树脂这一名称下又有不同的材料组，如混合式复合树脂、大填料复合树脂、微填料复合脂、流动性复合树脂、玻璃聚合体、有机修饰陶瓷(Ormocere)、复合体和流动性复合体。

        所有的复合树脂材料在固化时均会发生体积收缩，与开体硬组织之间出现微漏，随着唾液和微生物的侵入，会影响预后效果，诱发继发龋。所以，一般情况下可借助粘合技术将复合树脂以微型机械的方式填入窝洞。复合树脂所具有的材料特性决定了它特别适合用于修复小面积的原发龋。最新研究表明，结合现代粘连技术，复合树脂也可用于修复较大面积的后牙缺损，但前提是洞形边缘可很方便地触到，在充填过程中不出血、龋洞中没有唾液和其它液体(可用橡皮障进行隔离)。

        粘连技术是用一种低粘度的(或流动性)单体在牙体硬组织(牙釉质或牙本质)和复合树脂之间形成微粘接的技术。为了使这种不合填料的粘合剂(新的结果表明也可 含有少量填料)和牙硬组织产生微机械粘合，必须进行先期处理。以前人们只使用磷酸对牙釉质进行酸蚀，然后再涂上流动性非亲水性牙釉质粘合剂，今天却有多种粘合系统可用于复合树脂的充填。

        所有粘结系统的共同点是要对牙釉质和牙本质进行浸蚀，这种浸蚀可以用不同方法实现。"完全蚀刻"技术是用一种酸来侵蚀牙釉质和牙本质，然后涂上一层粘合剂。一般来说，在用复合树脂充填窝洞之前常常要涂两次。本着简化操作步骤的目的，企业又开发出了自浸蚀粘合系统。在龋洞预备好后即可将这种材料直接涂敷在牙釉质和牙本质上(涂一次或两次)，然后即可用复合树脂进行填充。目前，这种粘结技术还缺乏足够州临床资料，所以还没有在诊所中投入日常使用。

        不论使用哪种粘合技术，复合树脂材料总是被分层填入窝洞的每层的厚度不超过l-2毫米，每层均要进行单独光固化。目前，通过使用成形器、楔子和水平层接技术，复合树脂材料也可用于后牙区较大面积的修复。复合树脂填料在后牙修复中将逐渐取代银汞合金，在这一点上人们已基本上达到共识，特别是在小型I类、小型II类龋洞以及V类洞的填充中复合树脂填料更是最佳选择。与银汞合金相Lh，其缺点是加工技术复杂，难以去除，难以形成临面接触点，另外在制作咀嚼面和进行抛光处理时也比银汞合金材料难， 而且常常会损伤周边的牙体硬组织。

        当今，随着牙体预备工具的不断发展，在后牙区使用复合树脂填料已不再罕见。声控的牙体预备器械(如SonicSys)可对龋洞作微侵入牙体预备，对周边的牙体组织不产生损伤。使用相宜的牙体预备器械可在邻接区做小型斜面，而用普通的旋转器械却很难做到。使用新型器械可缩小窝洞体积，减少填充材料的用量，减小由于体积收缩而带来的裂缝。在实际操作中常常会出现复合树脂填料不能被充分就位的问题，所以在此建议选用流动型复合树脂。特别是在对边缘区域的初期龋的牙体预备过程中，人们推荐运用此类牙体预备器械。

        抗弯曲度和脱落稳定性较低的复合树脂可用于乳齿和V类洞的修复，这种材料也被称为复合体。它是一种丙烯酸改性的树脂，其使用方法和其它复合树脂类似。对以有机改性陶瓷Onn0cer或Ceromer为基础的复合树脂和纤维加强型复合树脂来说，迄今还缺少可靠的临床资料。

        总之，复合树脂已成功地用于前牙区的修复，并得到了临床长期的验证。在后牙区修复中使用复合树脂材料不仅可以达到良好的美观效果，而且从临床的角度讲也非常可靠。但是，该材料复杂的加工方式在一定程度上限制了它的广泛使用。具有和银汞合金类似的加工性能的复合树脂材料，目前还没有开发出来。

        玻璃离子水门汀

        玻璃离子水门汀早在六十年代末就已经问世了，该材料从物理特点讲比复合树脂材料难以切割，所以常用作临时修补材料，以及用于乳牙和V类缺损的修复。

        除了这种传统的玻璃离子水门汀外，还有高粘度玻璃离子水门汀，但其适应症和传统的玻璃离子水门汀没有太大的区别。玻璃离子水门汀和复合体一样也可释放防继发龋的氟离子。然而，这种在实验室研究中已被证明的防继发龋的效果，至今在临床中还未得到证实。在此人们提出了这样的问题，在定期使用含氟牙膏时，填充材料中的氟化物是否对防龋还有效果?所以，原则上，人们不应过于强调填充材料中氟离子释放对龋齿的预防作用，而应该采取相宜的预防措施进行局部氯化。

        玻璃离子材料领域新一代产品是混合离子体，这里指的是加有可光固化树脂材料的玻璃离子水门汀。但是，这种材料的抗磨损性也很有限，所以主要被用在小型III类洞或乳牙充填中。与传统的玻璃离子水门汀相比，这种材料的优点是裂纹少。

        嵌体材料

        在置换现有充填物时，金属颜色的嵌体为首选，这里常因为相关的牙体预备技术(如表面磨光)难以使用其它的修复材料。在洞缘区复合树脂不能适当被修整的情况下也可以使用嵌体。在嵌体的制作和使用领域已有长期的经验，成功率较高，而用复合树脂直接进行填充的修复方法还没有这么成熟，所以嵌体修复方式在牙齿治疗中还将保持一定的地位。在无法使用金嵌体和热塑修复体时可以选用陶瓷嵌体。瓷嵌体的抗咀嚼能力高于复合树脂填充材料，所以可用于后牙区较大面积的修复，并可获得良好的美学效果。金属和陶瓷材料都可用于制备部分冠，但是，金属冠有长期临床研究结果，和嵌体一样有着高的使用寿命，而瓷冠迄今只能得到有限的证明。

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