针对软硬组织缺损的口腔种植理念

    针对软硬组织缺损的口腔种植理念

　　受植区的解剖条件是种植体义齿能够成功恢复咀嚼功能的决定因素。软、硬组织缺损的越大，修复重建和美学修复的难度也就越高。通过开发出创新的软、硬组织增量方法，如根据缺损的大小来决定在种植部位是利用自体骨还是骨替代材料（KEM）进行相应的骨增量术，使受植区域达到足够量的体积，这样可以进一步扩大种植修复的适应症范围并提高成功率。此外，一个特别重要的挑战是：形成一个稳定的为修复做准备的种植体周围软组织袖口。下面将概述目前被应用的软、硬组织增量技术，特别强调对种植治疗结果的可预测性。
　　背景
　　造成口腔软硬组织缺损的因素是多种而复杂的。拔牙后在牙槽嵴上会形成一个三维性的体积缺损。因为在牙槽骨重建领域“束状骨”起着至关重要的作用，而“束状骨”作为一个与牙齿有关的结构，无论采取何种治疗方式都会在拔牙后丢失[2, 3, 4]。而牙槽嵴的前庭骨板来源于牙周韧带纤维[6]。
　　牙槽嵴三维体积萎缩的大部分发生在拔牙后前3个月。其中水平的骨质丧失比垂直的丧失高近三倍[23]。
　　由于支持黏膜的硬组织发生萎缩，会造成膜龈交界线向舌侧的推移[27]。这种“生理性萎缩”通过牙槽图1D: OPG 图像。
　　图1：单颗种植修复26 牙。
　　图1C: 显示牙拔除后的初始状况。在进行上颌窦提升后同步植入种植体。在戴上种植支持冠后的口内图像。
　　图1A: 口内检查。
　　图1B:骨重建（牙槽窝保存术，牙槽嵴保存，牙槽窝封闭）
　　结合即刻或者延期种植也无法完全恢复原有组织的量，但对萎缩可以有补偿作用[2]。特别是针对造成牙槽骨创伤、先天性畸形，例如肿瘤根治手术造成的软、硬组织的缺损有良好的补偿作用。
　　近年来，出现了很多种方法用于形成足够的种植骨量和稳定种植体周围的软组织，这些方法甚至在复杂的初始状况应用，也可以达到长期的咀嚼功能和美学效果。
　　硬组织增量
　　为了形成一个具有足够骨量的种植床，有多种植骨术：嵌入式植骨术、外叠式植骨术和骨劈开植骨术。嵌入式植骨术适用于种植体周围骨缺损的情况。上颌窦提升术属于嵌入式植骨成形术的一种特殊情况。上颌窦提升的适应症是：上颌骨余骨的垂直高度< 7mm并且具有正常颌间距离。外叠式植骨术适用于余骨的垂直高度< 7-10mm，并且颌间距离> 30-40mm。骨劈开植骨术适用于水平骨宽度< 4-6mm。
　　一系列成骨和骨诱导特性的结果是自体无血管骨移植的“黄金法则”。口内供骨区有上颌结节、下颏、下颌角、磨牙后垫区和无牙颌的牙槽嵴部分。在截取下颏移植骨块后在下牙槽神经/ 颏神经分布区出现持续性感觉障碍的比例很高（> 10%），因此，磨牙后垫区被优先考虑作为供骨区[18, 20]。通常情况下，在口腔内给2-3 个种植体区骨增量，可以为单侧上颌窦提升或者一个外叠植骨术和/ 骨劈开植骨术提供足够的骨。对于较大的缺损，髂骨的单皮质松质骨移植特别适合的[21]。为了缩短手术时间，减少术中和术后的患者反应以及防止自体骨吸收，常常在种植中加入人工骨替代材料。这些异体的、异种的或者合成的人工骨替代材料具有骨引导和小部分的骨诱导特性。目前，人工骨替代材料主要被应用于嵌入式骨成形术，可以单独或者以与自体骨混合的形式使用。
　　剩余的原骨高度> 4mm，进行上颌窦提升，因为可以获得一个初期的骨固稳定性，所以可以同步在该位置植入种植体（图1A 至1D）。如果该处余骨高度小于4mm，那么就要在提升后3 至12 个月后才能植入种植体。对于这种同步的方法，我们进行的一项前瞻性研究（n=30 名患者，n=62 颗种植体）中显示在愈合期间3 颗植体失败，在之后的两年咀嚼负荷期间无种植体失败。因此，成功率为94% [22]。而二期种植过程在文献中显示经过3 年咀嚼负荷后的成功率介于89% 和97% 之间[29]。在外叠式植骨术和/ 或骨劈开植骨术中，如果能够获得一个理想的初期稳定性，也可以同步进行种植。如果是二期种植也需要3 至12 个月愈合期，但是建议在愈合期间不戴修复体（图2A 至2I）。用这种骨增量方法植入种植体并功能性负荷3 年后成功率为90% [19]。
　　对于外叠式植骨术和骨劈开植骨术来说，最主要并发症之一是位于增量骨上方的黏膜瓣会发生收缩和裂开。特别是患有复杂疾病的患者在头部—颈部放射治疗后由于其唇黏膜的血管数量[24] 和纤维减少[17] 而发生这种并发症的风险则更高。因此，为了保证增量的长期的成功疗效，要在增量体的上方形成无张力的切口缝合[15]。
　　软组织增量
　　一些不同的研究证明：种植体周围固定的角化牙龈的合适宽度为2mm，可以达到理想的红白美学效果[11]，并能够降低炎症发病率和提高生存率[1, 5, 12]。软组织的增量治疗可以根据治疗的目的在种植前和种植期间进行，也可在二期手术或者戴上修复体后进行。
　　在二期手术时目前有多种软组织处理方法，切除手术，如牙槽嵴顶切除或者借助环钻的软组织环切，切除治疗手术适用于具有足够宽的固定的角化牙龈和厚牙周生物型，在这种情况下，手术创伤降至最低[25, 26]。在对小型猪的研究中发现，经过冲压技术，种植体周围组织愈合相关的炎症显著减少，三个月后二期手术采用环切方式，可以看到嵴上结缔组织区域检测到的纤维化介质很少。此外，记录到的胶原纤维元素的密度也减少。这些数据与其他工作组的结果相一致，在这些工作组中发现嵴上组织的血管数量增加[10]，而且结合上皮的封闭更加靠近冠上方[30]。在进一步的临床研究中发现，软组织的组织学结构与低炎症、适度的龈沟流体流率与较少的牙槽嵴骨质流失之间有相互联系[8, 9]。
　　然而，对于许多患者来说，由于软组织不足而不能进行切除手术。在这种情况下采用软组织增量措施，除了局部转瓣外，例如根向复位瓣术和前庭成形术结合游离瓣移植重建软组织（图3A 至3D），在硬腭取自体组织进行移植一直被作为“黄金法则”。但自体移植主要的缺点之一是只能提供有限的可用组织。根据Monnet-Corti 等人的研究表明，游离黏膜转移的最大面积平均为3×1cm [14]。通过以前的上腭手术，如唇裂，颌骨裂及腭裂手术的患者，在组织提供方面会被进一步地限制。自体移植的另一个主要缺点是手术时间延长，以及通过供区的发病率诱导术后病人负担的增加[7]。由于这一原因各种异体和异种膜被作为自体移植的替代品。然而在系统评价中证明，使用异体、异种或者复合材料只能获得很少的角化牙龈宽度[28]。在我们工作组的一个实验研究中被证实一个纤维挛缩的组织改建作为形态学的临床数据基础[16]。这里有一个有趣的新的选择：“组织工程”，它是自体细胞、生物材料和生长因子的结合，能够体外产生生物的组织替代体[13]。
　　结论
　　通过利用自体骨和/ 或KEM 进行的嵌入式骨成形术、外叠式植骨术和骨劈开植骨术能够改善垂直和/ 或水平骨量的不足，而成为一个成功种植的先决条件。为了恢复垂直向/ 或水平向骨缺损，选择合适的骨移植技术与自体骨和/ 或人工骨材料配合，也是一个成功植入的先决条件。软组织转瓣和移植角化牙龈特别是是在二期手术时被用于形成稳定的种植体周围软组织，也是一个种植成功的先决条件。