牙科无痛治疗闲谈：局部麻醉

　　牙科无痛治疗闲谈：局部麻醉

1.局部麻醉：

使痛觉消失，其他感觉如触觉，温度感仍然存在.病人保持清醒的神智.不适用于不合作的病人及局部有炎症的部位.

局部炎症不适用局麻的原因是

(1)炎症区PH值酸性,可降低麻药效果

(2)炎症周围的抗炎因子降低麻药效果

(3)操作时的压力引起的疼痛无法消除.

2.局麻药物:

①2%利多卡因:

具有抗室性心律失常作用和麻醉作用,对心律失常的病人应作为首选局麻药,一次最大用量为400mg(即5ml2%利多卡因4支).行局部浸润麻醉，显效时间30~60分钟，加用肾上腺素者可延长至120~160分钟。行阻滞麻醉时显效90~120分钟，加用肾上腺素者延长至2~3小时。

对于高致敏病人需要过敏实验：一般选用皮肤实验,2%利多卡因0.1ml.用生理盐水稀释至1ml.腕部皮内注射0.1ml.20分钟后看反应.如局部红肿,红晕超过1ml者为阳性,注意:心肝功能严重不全,癫痫发作史及心脏传导阻滞者禁用.

②三合一麻药:

2%利多卡因,布比卡因,生理盐水按同比例合在一起,行局部浸润麻醉,可以明显延长麻醉时间,减低毒性,常用作颌面外科手术麻醉.

③地卡因:

毒性是利多卡因的7-10倍,主要用2％浓度行表面麻醉.有的江湖牙医使用纯地卡因白色粉末置于牙龈处,可以迅速破坏牙周膜,轻松拔牙,但是具有极大的危险性.

④碧兰麻:

又称必兰,成份是阿替卡因加1/10万肾上腺素.用于局部浸润麻醉和牙周膜麻醉效果较好，规格1。7ml/支，一次注射 支，成人一日最大剂量支。

详细用法参考本站相关文章.

注意：4岁以下儿童、高血压、严重肝功能不全、心律紊乱、甲亢、青光眼、糖尿病病人禁用。

⑤斯康杜尼:

成份是甲哌卡因加1/10万肾上腺素.局麻效果比碧兰麻略差,每支1.8ml，成人每次不超过3支.用法与碧兰麻相同,注意:3岁以下儿童.孕妇.哺乳期妇女.高血压.心率紊乱.冠心病.风心病病人禁用.

⑥肾上腺素:

是加强局麻效果的常用药,同时减少术中出血.使用时注意事项:

A.2％利多卡因5ml中一次可加入肾上腺素1～2滴.100ml麻药中可加入肾上腺素0.5～1mlB.肾上腺素反应:少数患者即使麻醉药中含微量肾上腺素,也可引起头晕、心慌、面色苍白等不适症状.一般持续数分钟后自行缓解.

C.高血压.心脏病.甲亢.老人.孕妇.应慎用

D.局部如误用大量肾上腺素注射,可以引起过深且持久的局部组织贫血,甚至出现组织瓣坏死 .

E.含肾上腺素的任何麻药一次用量不超过20ml,3.局麻方法:

(1)表面麻醉:

A.常用2%地卡因棉球置于局部2分钟后起效.注意表麻前将唾液拭干,表麻后将麻药拭干.

B.表面麻醉片或凝胶多是将利多卡因溶于棉片或凝胶内，局部拭干后放置使用注意事项:临床上通常是在浸润麻醉前用表麻先使黏膜麻醉,可以防止针头进入黏膜时的疼痛;操作时切勿将麻醉药弄的口腔到处都是,而使患者感到不适.

(2).浸润麻醉:

一般先行黏膜下浸润麻醉,针头在进入黏膜下注药后，停顿数秒,继续前进到骨膜下推药行骨膜下浸润麻醉;一次注射麻药约0.5～2ml,注射后可在局部隆起处轻轻揉压，以利于麻药扩散，一般2分钟内起效,如6～8分钟后麻醉效果差，视为麻醉失败。

注意：为了减轻术后肿胀反应,麻药内除加肾上腺素外,还可以加地塞米松.

(3)牙周膜麻醉:

使用专用碧蓝麻注射器,针头从牙的近中和远中侧龈沟底进入牙周膜2mm,持续加压20—30秒.麻药可以迅速扩散到根尖部位.

注意:

A,必须使用专门的加压注射器.

B,口内治疗的患者在治疗后有患牙敏感症状.牙周膜麻醉后使患牙产生有些“高”的感觉.

c.适应症：任何需要麻醉的单一患牙,凝血机制异常.如血友病患者,牙科焦虑患者,下齿神经阻滞麻醉实施困难者.

禁忌症;急性牙龈或牙周炎症.

D牙周膜麻醉中,一边注射一边还要用力沿着注射器长轴对针头施加压力，以防止麻药逆返流.需要很大的压力才能使麻药继续沿着牙周膜向根尖部位扩散.在这个过程中，注射器针头容易弯曲.随着实践的累积和技巧的提高，会克服这一问题。另外，要注意检查注射器,有时会发生推药时药液从药瓶后部橡皮垫处渗漏.有时麻药玻璃筒可能碎裂.

（4）阻滞麻醉:

阻滞麻醉是注射器针头进针到神经束附近，将麻药注射到神经束周围来麻醉神经束.如果注射准确,神经束的整个区域会产生完全的麻醉效果.基层牙科医师必须掌握眶下神经,腭前神经,上牙槽后神经，鼻腭神经和下牙槽神经阻滞麻醉.操作的关键为注射点.注射方向和进针深度,分述如下:

①眶下神经阻滞麻醉:

口外注射法容易进入眶下管.麻醉区域大.临床上多采用口内注射法.注射前右手食指扪出眶下缘中点下方0.5---1ml处的眶下孔，拉开上唇.注射针与颌面呈中线45度向上，于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟底刺入,向上后外进针至眶下孔处注药，手指可以扪及处隆起。

②.腭前神经阻滞麻醉:又称腭大孔注射法;如果注射麻药过量或注射点偏后可能同时麻醉腭前神经及腭后神经，引起恶心或呕吐 .可将注射点移至腭大孔前1mm处阻断神经干即可.

③上牙槽后神经阻滞麻醉:又称上颌结节注射法.一般行口内注射,深度约2cm.注射针尖刺入过深可能刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿.

④.鼻腭神经阻滞麻醉:又称切牙孔麻醉.鼻腭神经和颊神经在手术时切断或刺伤,可以迅速恢复感觉功能.

⑤.下牙槽神经阻滞麻醉:临床上单纯行下牙槽神经阻滞麻醉的并不多,绝大多数为翼下颌阻滞麻醉,即一次行下牙槽、舌、颊神经麻醉.

a 注射点:大张口时，上下颌牙槽嵴相距中点与翼下颌皱襞外侧3～4mm的交点，此点约相当于大张口时下磨牙合面上方约1cm处，或颊脂体尖;或翼下颌皱襞外侧相当于上颌第三磨牙合平面下0.5cm处，如上颌无牙则在相当于第三磨牙槽嵴下1.5cm处.

b 注射方法:注射器从对侧口角双牙尖处进入.进针约2.5cm深，约相当于4cm长牙科注射针的2/3，回抽无回血，注药3～4ml，再退针1cm注药1ml。

c 麻醉效果:达到同侧下唇口角和舌体（或舌尖）麻木、肿胀，针刺无痛.如10分钟时无麻醉体征,为麻醉失败.

d 麻醉失败:最常见原因是针刺点过低或进针过深引起.可将针刺点稍向上前移,并将注射器从对侧牙合面尽量向后移,使针进入不深即达骨面，相当于颞嵴处,然后将注射器向患侧移位.使针尖贴骨面边进针边注射麻药，同时将注射器再移回原位（对侧双尖牙位），注射针进入至较一般深度稍深为止，同时稍增加麻药量。这样注入药物分布区域广，并能保证麻药在下颌孔上方。所以很容易奏效。

神经阻滞麻醉注意事项：

①回吸：回吸的目的是避免将麻药注射到血液中去。注射器内回抽有血，表明针头注入血管内，或者回吸了渗透到组织中的血液。回抽无血，并不表示针头未进入血管内，也可能属于假阴性结果，导致医生会以为注射麻药很安全。在下列情况下可能出现假阴性结果：

A．小静脉血管壁塌陷，回吸力量太小。

B．回吸力量太大，使正常静脉管壁塌陷。

C．注射针头管腔紧贴血管内壁，血液无法回吸注射器D．回吸力量过小。

在临床上，大部分情况是误将麻药注射到静脉内，会引起大脑兴奋，出现多语，呼吸抑制，和全身感觉不适。如果返回到动脉内则可能会引起视觉异常，暂时性失明，甚至暂时性轻偏瘫。一般随着麻效过去而自动恢复正常。

②麻药起效的潜伏期和麻药失效：要使麻醉成功，重要的是将麻药注射到神经周围。如果注射的部位距离神经过远，麻药就扩散不到神经内部，导致麻醉失败。这是阻滞麻醉失败最常见的原因。

进行下齿槽神经阻滞麻醉时，如果操作准确，在针头扎到神经时患者会有明显的“电击感”。大约30秒后局麻效果就开始出现。但是其他时候麻醉潜伏期的长短取决于麻药扩散到神经束中央所需要的时间。

4．麻药并发症：

晕厥最常见。简单处理后可以迅速恢复正常。中毒反应程度较晕厥重，可以表现为兴奋型和抑制型。大多数也可以自然恢复。过敏反应少见，并且以迟缓出现局部红肿及皮疹多见，即刻过敏反应极为罕见，但是一旦发生，往往危及生命。据报道，北大口腔医院曾发生2%利多卡因过敏性休克，郑州大学三附院曾发生地卡因过敏性休克致死的情况。任何异常情况的发生都必须监测血压，脉搏，体温，神志的变化并记录。