残冠残根保留的极限-从“死刑”到“无期徒刑”

 　　残冠残根保留的极限-从“死刑”到“无期徒刑”

  　　从“死刑”到“无期徒刑”--残冠残根保留的极限

  　　残根稳固，但较短，单独桩核冠修复——对牙医来说，虽然不是很难，但用不了几年脱落，患者费时费钱；拔除后种植——经济难以承受；可摘义齿——使用不便；固定义齿——需破坏两个无辜的邻牙。

  　　28年前提出的邻牙协助联冠修复，曾在全国首届口腔技术学术会议大会报告，并获军队级科技进步末等奖。此后，经过长期观察认为确有其优越之处，继续挽救许多本该拔除的残根，获得患者好评，也得到许多同行的认可。

  　　也许是凑巧，在我准备写这篇博文的时候，前几天在街上碰上一位转业在法院当法医的战友，闲谈中我告诉她过去帮她做的假牙该换了，她笑着说：“你不是说判它无期徒刑吗？现在才18年呢！”“按法律规定，判无期徒刑表现好一般服刑20年，你的牙有立功表现，再减刑两年。”我也调侃的回了一句。“好吧，有空我再去找你。”

  　　事情得从我转业的1994年说起：转业的第一天到医务科报道时，刚好与这位战友不期而遇，她告诉我前几年转业在中级法院当一名法医，得知我要开展口腔科，说自己有一颗牙坏的只剩残根，什么时候找我给拔掉，我满口答应。

  　　开诊后没几天她就找上门来，经检查发现她的26龋坏，有治疗过，但冠部折断平髓室底，颊侧也只有很少的一点残冠还有继发龋。27合面龋已行银汞合金充填。我把情况给她介绍后并告诉她：这颗牙本该判死刑，凭老战友关系可以改判无期。她笑着说：“你把我的职业都套到牙上去，凭这一点就知道你的水平不低，你看着办吧。”于是，我为她的26设计两个根管桩加银汞核，26、27联冠（无缝锤造冠），修复后观察至今。

  　　邻牙协助联冠修复，这在《实用牙髓病诊疗学》第一版就已收入“无髓牙牙体缺损的人造冠修复”一节，过去的博文也已有谈过，新版做了小小的改动，并增加几幅照片。考虑到前些时候有网友发了磨牙残根桩核冠单独修复病例，临床上又见到多例其他医生修复失败病例，故再发此文，给大家提个醒。

  　　现在有各种类型桩核，修复不很难，但要考虑今后能使用多长时间，根管治疗加桩核加冠修复，费用不低，如果用三两年或是桩脱落，或是根裂，那是得不偿失。因为，磨牙合力大，使用频率高，桩细了容易脱落，粗了又容易根裂。采用邻牙协助则可有效的解决上述问题，下面摘取《实》的部分叙述。

  　　一、邻牙协助联冠修复的意义

  　　牙体缺损严重的残冠残根，经治疗后可采用全冠、桩冠或桩核冠联合修复，一般都能获得良好的修复效果，但在某些情况下可能会导致失败。例如，前牙或前磨牙与龈平的残根，采用硬度高的金属熔附烤瓷冠修复，修复体本身坚固耐用，但残根由于应力大而容易折裂。又如，磨牙在咀嚼中承受的合力大，尤其是第一磨牙合力最大，使用的频率最高，其残根采用桩冠或桩核冠联合修复，虽然也能恢复咀嚼功能，但大都难以维持长久。为此，笔者在上世纪八十年代提出邻牙协助联冠修复残冠残根，旨在扩大修复范围，提高修复效果，有效保护天然牙。经过二十多年临床实践证明，本方法具有较好的应用价值。

  　　采用邻牙协助联冠修复是将患牙的修复体与邻牙结合在一起，组成一个新的多根的咀嚼单位。能将患牙难以完全承担的部分合力由邻牙代偿完成，避免单独修复可能造成 的松动脱落、牙周创伤、牙根折裂等问题，有利于提高咀嚼功能，扩大修复范围，使一些过去认为不能保留的残根得以保留。

  　　邻牙协助联冠修复虽然需要破坏一个牙作为基牙，但比起拔牙后固定桥修复则减少一个基牙。因为它是在自体冠根基础上的修复，也比种植义齿或其它义齿更符合生理要求，修复后存在的某些缺陷也比各种义齿少，且能避免患者拔牙的痛苦，及拔牙后需要等待创口愈合才能修复的麻烦，是一种值得推广应用的修复方法。

  　　二、邻牙协助联冠修复的适应证

  　　临床上大多数残冠残根都能单独修复，采用邻牙协助联冠修复毕竟需要一个基牙，因此要严格掌握适应证，以避免不必要的牙体损伤。以下适应证可作为选择本修复的参考条件。

  　　1 .残根过短  若单独采用桩冠修复冠根比例失调。例如，前牙或前磨牙缺损达颈部以下，磨牙与髓室平齐的残根，单独修复难以承受正常合力（图）。

  　　2.钉道过粗  此类患牙钉道壁相应薄弱，单独修复易造成根折裂。例如，因发育未完成即发生牙折；单根牙原行桩冠修复，因松脱未及时去除致根管内龋，去龋后钉道壁牙体过于薄弱；桩钉折断，因取钉开扩沟槽使钉道口过大，钉道壁牙体薄弱者。

  　　3.合并有牙周病的患牙  某些牙髓牙周联合病变的患牙，经过治疗后松动度无明显改善，影响咀嚼功能，与健康的邻牙联冠修复可起到类似夹板的固定作用。但松动度需在Ⅱ°以下，牙槽骨吸收不超过根长的2/3，且经过良好的根管与牙周综合治疗者。

  　　4.不便制备钉道的残冠残根  某些后牙残根，因解剖原因难以制备良好的钉道，或根管内有折断的部分桩钉难以取出，因而无法单独修复。

  　　5.伴有缺隙的残冠残根  单独修复如完全消除间隙，患牙的近远中径需加大，需承受比正常牙更大的合力。采用邻牙协助修复可分散部分合力给邻牙，以提高修复效果。对于合并有间隙的前牙残根，单独修复牙体形态难以与同名牙协调，采用本方法修复可将间隙的一部分分摊给邻牙，修复后可增进美观，但仅适用于烤瓷冠或塑胶全冠修复。

  　　6.邻牙有较大的缺损  邻牙本身也有全冠修复的适应证（图18-15）。虽然残根单独修复也可承受合力，但与邻牙作联冠修复可以增进抗力及固位作用，避免根裂等不良后果，提高修复质量。

  　　三、邻牙的选择

  　　选择哪一个邻牙作联冠修复，应根据患牙近、远中侧牙齿的不同情况，联冠修复的牙位及患者牙列中的其它情况慎重选择，下列几点意见可作为参考条件。

  　　1.前牙如采用烤瓷冠或塑胶冠修复应尽量选择有缺损、畸形、前突、内倾，扭转、变色等形态或颜色异常的邻牙，在协助残根的同时本身亦可获得增进美观的效果。

  　　2.后牙应尽量选择对咀嚼作用较次要的牙，如第二磨牙修复应尽量选用第三磨牙协助，而不选择第一磨牙；但如第一磨牙有较大的缺损或伴有小间隙亦可选用。

  　　3.尽量选择有较大缺损的邻牙，尤其是已治疗过的残冠，联冠修复可以增进各自的修复效果，提高咀嚼功能。

  　　4.采用金属冠修复应尽量选择远中侧的邻牙，以减少对面容的影响。

 当然，适应证要严格掌握，否则就有画蛇添足之嫌哦！。