牙骨质及其与口腔疾病的关系

牙骨质及其与口腔疾病的关系

牙骨质是一层覆盖在牙根面的不均匀矿化硬结缔组织，厚度为20～200μm，硬度与骨组织相似，基质中包含大量胶原纤维。牙骨质与周围纤维组织一起将牙体稳固于牙槽窝内，并与牙周组织连接成为一个整体。其与牙周的再生、附着的重新获得关系密切。

1.牙骨质的发生发育

1.1牙骨质的发生

牙骨质的发生来源有2种学说。一种学说认为牙骨质来源于牙囊间充质，在上皮根鞘断裂后，牙囊间充质牙本质接触后分化成为成牙骨质细胞，从而分泌牙骨质基质；另一种学说认为牙骨质来源于上皮，Malassez上皮剩余通过分泌相关蛋白或上皮-间充质转化途径直接或间接参与牙骨质的形成、修复。目前，蛋白免疫组化研究支持上皮来源学说。

1.2发育分化及功能建立

牙根在牙冠发育即将完成时开始发育，由内釉上皮细胞和外釉上皮细胞在颈环处向未来牙根方向增生，形成上皮根鞘，当根部牙本质形成时，上皮根鞘断裂，外层的牙囊细胞与牙本质接触，进而分化出成牙骨质细胞。成牙骨质细胞在牙本质表面分泌牙骨质基质，经矿化、牙周膜纤维埋入的过程形成牙骨质。

成牙骨质细胞埋入所释放基质中则成为细胞牙骨质，如无细胞埋入所释放基质则成为无细胞牙骨质。无细胞牙骨质多位于根面的冠方1/3～2/3处，厚度为20～50μm，是原发形成的牙骨质，再生能力较弱，在釉牙骨质界处多变异；细胞牙骨质覆盖于根面尖端1/3以及磨牙、前磨牙根分叉处，厚度为150～200μm。无细胞外源性纤维牙骨质主要分布于牙根近冠方1/3及细胞混合性分层牙骨质牙周膜侧；无细胞外源性纤维牙骨质和有细胞内源性纤维牙骨质的不规则交替排列组成细胞混合性分层牙骨质，主要分布在根尖区及根分叉区域，起主要的附着作用。

牙根发育时形成的牙骨质为功能前牙骨质，待咬合建立时，通过牙骨质生物学的应答形成功能性牙骨质。功能性牙骨质多为细胞牙骨质，基质中含大量胶原纤维，包括：成牙骨质细胞分泌的基质纤维，与根面平行；牙周膜纤维，斜形插入牙骨质基质，与基质纤维交织成网。大部分情况下，修复性牙骨质为有细胞内源性纤维牙骨质；无细胞内源性纤维牙骨质是细胞内源性牙骨质的变型，不含牙骨质细胞，对外力有适应性变化。牙骨质从前期牙骨质开始矿化，羟基磷灰石在胶原之间最先沉积，然后在胶原内部沉积，骨钙素、碱性磷酸酶等参加了牙骨质的矿化过程。

牙骨质发育异常时，可表现为牙骨质过度增生或牙骨质发育不全。和骨组织一样，牙骨质具有吸收和新生的特点。在正常情况下，牙骨质是不易吸收的，其还有不断新生的特点。萌出牙和埋伏牙均随着年龄增长牙骨质明显增厚，尤以根尖区最为明显。牙骨质沉积缓慢，相对稳定，其总厚度从10岁到75岁增长约3倍，且主要变化区域为根尖区，对于应力、咬合等刺激因素具有明显的应答性。通常，张力侧比应力侧更易形成牙骨质。在人类磨牙的研究中，由于牙齿的近中移动趋势，远中根表面牙骨质厚度普遍高于近中根表面。牙骨质对于牙周组织的再生也具有重要意义。牙周组织的再生目的是使已经暴露的根面形成新的牙骨质，使牙周膜纤维能够埋入，从而形成新的附着。

2.牙骨质在口腔疾病中的意义

2.1牙骨质在牙周治疗及再生中的作用

牙周治疗最终目的是恢复牙周正常解剖结构，建立起一个健康的牙周环境，其中包括控制菌斑和消除炎症。传统的牙周治疗，是采用手动刮治器对根面的菌斑牙石进行机械性的清除。早期研究者认为，根面病变的牙骨质内包含大量的内毒素，需进行根面平整将其彻底清除，同时以根面达到光滑坚硬为治疗标准，原因是光滑的根面有利于阻止菌斑的黏附，减缓菌斑堆积速度。超声刮治的出现，大大增加了医生的工作效率。但在20世纪六七十年代，研究者们认为超声刮治不能完全代替手工刮治，原因是超声刮治后的根面较手动刮治的粗糙。所以，基于光滑根面有利于阻止菌斑堆积的理论假说，提出仍然需要使用手动刮治器对根面进行平整的结论。

在20世纪80年代，对于粗糙根面易堆积菌斑的理论，有研究比较了手动刮治及超声刮治后牙周病患者临床指标与龈下菌斑的变化，研究结果表明无明显差异，说明粗糙根面与光滑根面比较，并非更易堆积菌斑，而根面内毒素的量在超声刮治后即可降至极低。过分强调去除病变牙骨质只会造成根面物质不必要的丧失，导致牙根敏感不适。因此，现较多主张基础治疗中尽可能保留牙骨质。目前，通过牙周内窥镜在可视情况下进行牙周的微创基础治疗，在彻底清除菌斑的同时能够最大限度保留牙骨质；Er∶YAG激光被推荐用于龈下菌斑的微创去除；龈下抛光治疗牙周炎，对软硬组织创伤较小，也有利于保留牙骨质。

牙周膜细胞是牙周组织再生修复的基础，牙周组织的再生是指将因牙周炎造成的牙周缺损组织重建，获得新的牙骨质、牙周膜、牙槽骨。再生时牙周膜细胞分化为成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞，而牙骨质是获得牙周附着的关键，牙周膜纤维埋入牙骨质和牙槽骨使牙稳固。其中，对牙骨质的再生研究方兴未艾，如Hammar-ström在探究牙骨质再生机制时，用猪的釉基质蛋白治疗动物猴切牙根面实验性龋坏，结果形成了与牙本质紧密结合的细胞牙骨质，从而支持了釉基质在牙骨质再生中的作用；D'Errico等利用骨钙蛋白-T细胞抗原（OC—TAg）转基因鼠在体外建立了鼠的成牙骨质细胞永生系，为研究牙骨质的发生机制提供了有用的研究模型；Flores等研究了牙周韧带多层细胞补片在牙周韧带-牙骨质复合体再生中的应用，取得了一定疗效；关于干细胞在牙周再生治疗中的实验性研究也有不同程度的效果。牙骨质在牙周再生中发挥着不可替代的作用。

2.2正畸对牙骨质的影响

在正畸治疗中，适度的正畸力量常会造成牙槽骨的吸收而无或仅少量牙骨质吸收，这是因为在牙骨质表面覆盖了一层薄薄的尚未钙化的类牙骨质，能抵抗压力，从而保护深层牙骨质，这是正畸治疗中牙齿移动的前提，但实际上，正畸治疗时常见到牙根外吸收的情况。Chutimanutskul等研究了正畸力量与牙骨质物理性状之间的关系，表明正畸力量能够影响牙骨质的硬度与弹性模量；Chan等认为，不管是轻力还是重力，都会引起不同程度的牙根吸收；Sismanidou等对正畸后牙根表面牙周的愈合情况进行了免疫组织化学研究，发现成牙骨质细胞在吸收陷窝周围出现，引起上皮生长因子的上调，因此推测正畸力作用导致牙根吸收后，修复性牙骨质形成速率通过自分泌或旁分泌途径得到增加。虽然目前尚无证据证明正畸因素直接引起牙根吸收，多数学者认同牙根吸收主要因为个体易感性，但正畸力在此过程中仍然起到一定的促进作用，这两者之间具有一定程度的相关性。对于正畸过程中引起根外吸收，目前尚无明确的预防措施，在正畸治疗后，可用低剂量激光疗法达到一定程度的牙骨质再生，以增加创伤后修复作用。

2.3牙骨质在牙体治疗中的作用

在牙体疾病中，一方面，根面龋多发生在暴露、自洁作用较差的根面，常见于老年人。由于牙骨质的结构特点，根面龋广泛而表浅，呈浅碟状。在根面龋的治疗中，由于缺乏牙釉质，牙骨质厚薄不均，离牙本质较近，复合树脂的粘接效果不理想，因此，在充填的过程中，要先使用玻璃离子体修复根面釉质缺失部分以达到更好的粘接效果。另一方面，在根尖1/3处，有细胞性牙骨质在正常情况下能够不断沉积，以补偿牙冠的磨耗，这种特点也使根尖孔不断缩小，从而影响牙髓血供，这解释了牙髓的增龄性变化；在年轻恒牙的牙髓疾病中，运用了牙骨质不断沉积的原理，进行根尖诱导成形，使牙骨质在根端形成硬组织屏障；慢性根尖周炎在牙髓治疗后，牙骨质沉积可覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接，或牙骨质增生，与周围牙槽骨粘连。在脱位牙再植时，影响再植牙成活率的因素有很多，其中，再植牙根面具有抗吸收作用的牙骨质，应尽可能保留。牙体治疗中，应该了解牙骨质的反应性特点，避免不良反应的发生，利用其特点取得更好的治疗效果。

3.小结

随着对口腔疾病的不断研究，牙骨质的重要作用越来越被人们所认识。牙骨质不仅在结构上保持了牙体及牙周组织的完整性，在功能上为牙周纤维提供附着、不断增生以补偿磨耗、修复病理性牙骨质、年轻恒牙形成根尖止点等都发挥着重要作用，同时不恰当的治疗也会导致牙骨质的病理性吸收和过度增生等。牙骨质的特异性决定了其在牙体及牙周组织病变发生发展、治疗、修复中的重要地位，对于牙骨质，还有很多方面需要进一步的研究。