影响上颌前牙区即刻种植软硬组织美学的因素

影响上颌前牙区即刻种植软硬组织美学的因素

上前牙区因其独特的解剖，牙齿发生外伤率较大。上颌前牙缺失将严重影响患者美观、社交以及心理，现阶段前牙区即刻种植作为一种常见的治疗方法，而修复后美学成为广大种植医生追求的目标。已有大量文献证实即刻种植与延期种植成功率接近，且在美学效果、治疗周期、牙周组织健康方面即刻种植修复较延期种植修复据有一定的优势，因此，本文就上颌前牙区即刻种植软硬组织美学方面需考虑因素做一综述。

1.美学区即刻种植对软组织需考虑的因素

1.1牙龈生物型

牙龈生物型作为前牙美学主要的影响因素，且维持种植体周围组织的健康需要一定的牙龈厚度，因而其在美观方面同样起着不容忽视的作用。Vander Velden认为厚龈型者由于血供好，在手术后可以更好地实现组织再生；而薄龈型者更容易发生永久性组织缺损。Kao的研究表明牙龈乳头的存在与牙龈的厚度有显著相关性。Romeo等对种植1年的即刻种植体进行牙龈生物型研究时，结果显示：厚型牙龈组中存在完整的龈乳头达84%，而薄型牙龈组中仅42%，都进一步支持了上述观点。所以当前主流观点依然认为薄龈型具有很高的美学风险，其将会增加种植体周围唇侧牙龈组织退缩及植体颈部暴露金属颜色的风险。

因影响牙龈生物型的因素有很多，如年龄，性别，牙位、牙龈和牙齿的形态、解剖结构等，提示我们种植术前需综合考虑。特别是当存在高位笑线且为薄龈生物型并伴有唇颊侧骨壁缺损时，不推荐即刻种植。

1.2牙龈乳头

1.2.1接触点至牙槽嵴顶的距离

龈乳头的高度及形态是受多因素综合作用的结果，如果牙龈乳头不能很好的充满邻间隙，就会出现“黑三角”，严重影响美观且会造成食物嵌塞。牙槽嵴顶部骨水平（接触点至牙槽嵴顶的距离）是影响龈乳头存在的主要因素。Cho等研究了牙槽骨高度对于牙龈乳头存在或缺失的影响，作者测量了288个邻间位点，得出的结论是：两天然牙间在接触点到牙槽嵴顶的距离≦5mm时，龈乳头的存在率几乎为100%；距离为6mm时，存在率为56%；距离升至7mm时，存在率则下降至27%。

而Gastaldo及其他研究发现种植义齿与天然邻牙的接触点至牙槽嵴顶的距离最好为3~5mm。在这些数据的基础上，可以推测相邻种植体间从接触点到牙槽嵴顶的理想距离约为3mm，在天然牙和种植体之间应小于等于5mm。

1.2.2邻间距

Romeo等研究发现，种植体与相邻牙齿间的水平距离为2.5~4.0mm时，牙龈乳头可以充满牙间隙。陆春露等在美学区单个种植义齿修复的患者进行回顾性研究中Jemt指数（牙龈乳头指数）为3的ITD为2.7mm，Jemt指数为2和1的ITD分别为1.9、1.5mm与Romeo的研究结果相似。表明手术时应使种植体与邻牙之间的水平距离不小于2.5mm。而Chen等发现，牙间距越大，牙龈乳头缺失的可能性越大，当控制接触点到牙槽嵴顶距离这一因素后，牙间距对龈乳头高度的影响并不明显。

然而，在Gastaldo等对48例患者的96个位点进行研究又发现，在检查邻牙的垂直和水平距离对于牙龈乳头的影响时，得到的结论是当种植体之间或种植体和天然牙之间的距离<3mm时，牙龈乳头100%存在，不论垂直距离是多少。另外发现，邻间距>3mm时，水平和垂直距离之间存在相互作用。综合以上数据可以看出，种植体之间的距离对龈乳头高度影响及其与垂直距离的关系仍然存在争议，尚需更多的长期大样本数据研究来解决这种争论。

1.2.3颊舌侧龈乳头底部间的宽度

Chang等对32例患者前牙单个种植义齿进行回顾性分析研究，发现颊侧龈乳头与舌侧龈乳头底部的宽度越宽，牙龈乳头完全填充邻间隙的可能性就越大。这就表明我们可以在术前通过测量缺牙区颊舌侧龈乳头底部的宽度，以判断最终修复体戴入后龈乳头高度的情况。

2.美学区即刻种植对硬组织需考虑的相关因素

2.1唇侧骨板

上颌前牙区种植体唇侧骨板的存在、完整性及厚度在美学修复起着决定性的作用。在手术前使用CBCT根据牙槽骨条件设计种植位点具有重要意义，因已有大量文献证实CBCT评价种植体周围的骨量变化是一种客观直接的手段。国外学者利用锥形束CT影像评估唇侧骨板状态的研究结果显示，唇侧骨板的缺失比例高达24%~57%。

上颌前牙的唇侧骨板的形态主要是菲薄或有缺损，骨板的平均厚度为0.5~0.6mm，同时唇侧骨板的厚度与不同牙位具有相关性，Braut等对125例上颌前牙唇侧骨板厚度的回顾性研究发现，中切牙唇侧骨板厚度>1mm的比例只占4.6%，第一前磨牙却高达27.5%。国内有学者研究也显示，上前牙唇侧骨板缺如情况并不少见，普遍难以达到种植所需的最少厚度1mm，达到美学效果所需2mm者更少。

而循证医学已经证明，美学区种植体唇侧骨板的厚度应满足大于2mm的条件，才能保持种植体的长期稳定和美学需求。因此，即刻种植的位点应该偏向腭侧，借较厚的腭侧骨板获得良好的初期稳定性，通过植骨来增加前牙唇侧骨板的厚度。

2.2牙齿形状

Kois认为有着方圆形牙齿者更容易有较好的美学效果，因为充满邻间隙需要的牙龈乳头组织较少。与之相反，尖圆形牙齿的邻间隙需要更多的软组织充盈。Chen等也对不同牙冠外形对龈乳头高度的影响进行了比较，得出方圆形牙冠较其他形状的牙冠更易获得较好的龈乳头重建，与上述结论相似，以上的研究提示我们方圆形牙冠更易获得较好的美学效果，而在尖圆形牙齿中，出现黑三角的风险更高，种植体周围牙龈乳头的重建更难。

3.结论

上颌前牙区一直是修复后美学效果的研究热点，如果医生对于上述影响美学因素非常清楚，并对病例的美学风险进行分类，改变可以改变的因素，从而降低高度复杂病例的美学风险，实现更为理想的修复效果。因此，种植医生术前应明确个性化的美学风险才可能制定出合理的方案，从而达到理想的预期治疗效果。