口腔技能考试 之 磨牙开髓术

口腔技能考试 之 磨牙开髓术

开髓是根管治疗的首要步骤，其操作是否规范、到位，直接关系到后续治疗是否顺利。其操作包括两个内容：髓腔进入和髓腔初预备。

磨牙开髓术需用高速涡轮机头和低速弯机头。常用器械包含：涡轮裂钻、球钻（圆钻）、长柄球钻或长颈球钻、探针和根管口探针（如：DG-16），根管锉或扩大器。

裂钻用于进入釉质和牙本质。

6#（直径1.8mm）和4#（直径1.4mm）球钻常用于接髓顶和修整髓室侧壁，去除牙本质领；2#（直径1.0mm）球钻用于去除根管口不规则的牙本质，改形、显露根管口。

对于磨牙的根柱较长、髓底较深的情况，使用长柄球钻，以去除髓室钙化物、修整根管口。

探针的三弯端用于检查髓室顶是否揭净，定位根管口时也需用探针在髓室底探查、寻找根管口。

根管口探针适合查找各部位、各方向的根管口。

根管锉或扩大器来探查根管，以了解根管的是否通畅、粗细以及弯曲程度等情况。

操作步骤

开髓术操作步骤：术前准备；设计入口洞形；进入并穿通髓腔；揭净髓室顶；修整髓室侧壁形成便宜形；定位根管口；探查、通畅根管，建立根管通路。

考试要求考生在离体磨牙上实施操作。考生应在操作前充分认识上下颌磨牙髓腔解剖形态，选择合适离体牙，需事先对操作牙行X线检查。避免对牙体解剖形态不熟悉，造成操作失败。

上颌第一磨牙的髓室颊舌径＞近远中径＞顶底距离。髓室顶呈三角形或斜方形，近中二髓角较高，大约位于牙冠中1/3，其中近颊髓角最高；远中二髓角较低，接近牙冠颈1/3处。髓室底有3～4个根管口，颊二腭一或颊三腭一，呈三角形或四边形排列，颊舌径长，近远中径短。近中颊根有时呈现两个根管口（MB，MB2），MB2根管口通常位于MB根管口的舌侧偏近中。

上颌第二磨牙髓腔形态与第一磨牙相似，体积较小，由于髓腔窄，各根管口的分布更趋于在MB和P根管口的连线区域呈线形排列。少有MB2根管。

下颌第一磨牙因牙冠向舌侧倾斜而使髓腔相对偏于颊侧。髓室近远中径＞颊舌径＞顶底距离。髓室顶呈长方形，舌侧二髓角较高，二者均接近牙冠中1/3；颊侧二三个髓角较低，位于牙冠颈1/3或颈缘附近。髓室底有3～4个根管口，近二远一或近远中各二，呈四边形排列，近远中径长，颊舌径短。

下颌第二磨牙髓腔形态与第一磨牙相似，近远中两根内各含1～2个根管，近远中根管口因两牙根收拢而较下颌第一磨牙靠近。

操作开始

术前准备：

1.术者体位　术者取坐位于患者头部正后方或右侧方，脚底平放于地面，双肩与地面平行，脊柱挺直与地面垂直，头略前倾，颈椎与脊柱约成0°～20°；肘部自然下垂，与患者头部平齐；上臂轻微张开，与脊柱约呈0°～25°夹角；前臂与地面呈0°～10°。

2.患者准备　患者仰卧起，调节治疗椅使其头部与医师肘部平行。治疗上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°角；下颌牙开髓时，咬合平面尽量与地面平行。

3.灯光调节　治疗前做好灯光调节，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射术区，避免直射患者眼部。

设计入口洞形，进入并穿通髓腔。

下颌磨牙的标准入口洞形为钝角的梯形，用带有喷水冷却的涡轮裂钻在磨牙面中央窝钻入，先制备出一个牙本质深洞。操作时以执笔式握持机头，一定要有支点，以持钻手的无名指作支点。钻磨时采用点磨的方式，在向深部钻入的同时逐渐向外周扩展，形成一个近髓的深洞，钻针方向始终要与牙长轴平行。通常情况下，穿通髓腔最好选择在高耸的髓角处；如髓室较宽大，可从髓室顶中央穿入，此时会有明显的落空感；若遇髓室较小、顶底相近甚至相接，可考虑从对应于最粗的根管口处穿入。

揭净髓室顶

用裂钻侧刃水平向切割牙本质或用球钻向外提拉去除髓室顶，不能向根尖方向施压钻磨。

随时调整钻针的进入方向，保持与牙长轴的平行。

严格控制进钻的深度，可将进入洞内的钻针深度标记后，将带钻机头放到该牙的颊面进行比试，以评估已到达的深度。若已钻磨到预计的髓室底深度时，却仍未有明显的穿通髓腔的迹象，应及时检查、调整钻针的角度、方向和穿髓的部位。

精修髓腔

去除四壁的牙本质领，形成直线到达各根管口的入路。可用4#球钻向外提拉式操作。

定位根管口

术者可循着髓室底的色素标志在髓室底根管口的解剖部位用探针稍用力探查，因正常根管口的解剖形态呈漏斗形状，所以，能卡住探针针尖的位点就有可能是根管口。在探查根管口的整个过程中，还应随时注意有无额外根管的存在。

探查、通畅根管，建立根管通路。

各根管口的位置确定以后，选用小号K锉（10#，15#）自根管口向根管内插入，以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。使用时应常规在距锉针尖端1～3mm左右处预弯，在向根管深处探入过程中，以＜90°左右轻轻捻转进入，不要向根尖方向强行施压。

上颌磨牙开髓的标准入口洞形为钝圆的三角形，用带有喷水冷却的涡轮裂钻在磨牙面中央窝钻入。

开髓术操作步骤分为：设计入口洞形；进入并穿通髓腔；揭净髓室顶；修整髓室侧壁形成便宜形；定位根管口；探查、通畅根管，建立根管通路。

上颌磨牙三个常规根管口的定位并不难，需要注意的特殊点是定位上颌第一磨牙近中颊根的第二根管口（MB2），这也是该组牙入路预备的一个难点。当标准的开髓入口不足以暴露MB2根管口时，可将圆三角形的近中边再向近中扩展，使之呈斜梯形入口，以适应四根管口分布的形态，这样，器械会更易于查找、发现MB2根管口。

易出问题及注意事项：

髓腔入口洞形不正确。操作方法不规范。

入口洞形欠佳。位置错误，形态不规范，洞口过大或过小。未揭净髓顶，仅露出髓角。

不能建立进入根管的顺畅通道，通畅锉无法直线进入根管根尖部。

未打开髓腔，仅在牙本质深洞洞底所对应的根管口位置钻了3～4个穿髓孔，而误当作了根管口。

髓室顶未揭净，髓腔暴露不充分。用探针小弯端四壁探查，仍有可钩挂住探针尖之处。

髓室侧壁牙本质领未去除，遮挡根管口，甚至遗漏根管。

牙体组织过度破坏，去除健康组织过多形成啤酒桶样洞形。

髓室壁磨除过多，形成凹陷，髓室呈啤酒桶形状，或出现台阶、穿孔。

磨损髓室底，自然形态遭破坏，甚至穿孔。

完成操作，告知考官操作完毕。