牙髓病和根尖疾病的诊断 | 欧洲牙髓病学会（ESE）S3级临床实践指南

牙髓病和根尖疾病的诊断 | 欧洲牙髓病学会（ESE）S3级临床实践指南

欧洲牙髓病学会（ESE）曾于 2006 年发布了牙髓治疗质量指南；然而，此后不仅在临床牙髓治疗方面，而且在共识和指南制定过程方面都发生了重大变化。2023年9月29日，《国际牙髓病杂志》（Int Endo J）上发布了最新版“牙髓病和根尖疾病的治疗： 欧洲牙髓病学会S3级临床实践指南”，涉及疾病的诊断、治疗策略、疗效评估等专家观点，本期与大家分享关于牙髓病与根尖周病诊断的相关内容。

牙髓炎与根尖周炎定义

牙髓病学主要研究牙髓和根尖周的形态、功能和健康状况，牙髓和根尖周的损伤和疾病，以及牙髓和根尖周疾病的预防和治疗；主要疾病是由感染引起的牙髓炎和根尖周炎。牙髓炎是由于损伤或感染引起的牙髓炎症，而根尖周炎是由牙髓病病原体引起的根尖周炎和根尖周组织的破坏，通常是牙髓坏死的结果。

牙髓和根尖疾病的诊断

疾病的诊断
近来有人呼吁更换目前牙髓病学中使用的诊断术语，尤其是用于描述牙髓疾病的术语；然而，新的分类尚未达成一致或被采用。在牙髓炎方面，可逆和不可逆牙髓炎这两个术语的使用在牙髓文献中很常见，本指南中还使用了自发性和非自发性疼痛这两个术语。在根尖牙周炎方面，尽管人们认识到急性和慢性根尖牙周炎具有临床相关性，但在整个过程中使用了普遍接受的根尖牙周炎术语，并进行细分。
与治疗相关的诊断途径
经过彻底检查和特殊测试后，牙髓组织可被评估为健康、发炎或坏死。当然，牙髓组织也有可能部分发炎或部分坏死，但这种区别很难在术前诊断出来，可能需要术中进一步的诊断信息。诊断牙髓状况的重要阶段包括：
① 评估牙髓损伤程度
对牙髓和牙周组织状况的有效临床评估依赖于严格和完整的病史、临床检查以及使用适当的临床测试和成像技术。应该用患者自己的话来记录目前的主诉史，并通过避免诱导性问题来了解疼痛史。问题可包括：疼痛的性质、持续时间、部位、周期、诱发或缓解因素以及相关症状。从病史中获得的与疼痛性质有关的因素可能包括对温度的反应、持续疼痛的存在、夜间疼痛、自发疼痛、持续疼痛或其他因素。重要的是，应在术前确定患者主诉的原因，随后应对患者进行口外和口内检查，其中口内检查应特别关注是否存在肿胀和窦道、现有牙齿状况、牙周状况、咬合特征以及修复工作的数量和质量等临床特征。
此外，还可以选择使用以下临床诊断测试：触诊、活动度测试、叩诊、牙周探诊、咬合分析、咬合测试、可能的裂牙测试、牙髓敏感性和刺激/激惹测试、透射光、选择性局部麻醉、颜色评估和窦道探查以及放射技术（理想情况下使用平行技术进行根尖周检查）。可能需要从多个角度拍摄X光片，有时辅以咬翼X光片或锥形束CT。从转诊医师获得历史X光片更佳，这样可以更清楚地了解疾病随着时间的推移而发展的情况。
牙齿的预后和可修复性
在开始昂贵且往往耗时的治疗之前，术前或有时术中调查后确定牙齿预后至关重要。由于需要评估牙齿是否缺乏足够的冠状物质、牙齿是否受到牙周病的损害以及考虑牙齿将来的功能，例如作为固定修复体或活动修复体的基台，因此对每颗牙齿的预后评估经常会变得复杂。重要的是，每次牙髓治疗都要根据公认的基准对干预结果进行评估。

鉴别诊断

在完成病史、检查、临床测试和放射影像分析后，应确定鉴别诊断。这可能包括其他牙科疾病，包括边缘性牙周炎、咬合问题、牙齿裂缝以及非牙本质疾病。在牙髓炎和根尖周炎的情况下，术前可能无法得出明确的诊断，术中可能需要根据去除龋坏牙本质、牙髓暴露或手术过程中获得的进一步信息来改变对组织状态的判断，这一点是可以接受的，也应该向患者说明。

治疗顺序

治疗牙髓炎或根尖牙周炎的治疗计划应从工作诊断开始，并概述控制疾病所需的治疗步骤。其中应包括支持决策选择的证据，以及治疗失败时的替代或进一步选择。应当明确的是，牙根成熟度、病史、年龄、身体/认知健康状况、依赖性以及患者的选择等某些特征可能会影响决策过程和随后的治疗顺序。患者必须充分了解诊断，包括病因、风险因素和平衡的替代治疗方案（包括预期风险和益处），包括不治疗的选择。但是，必须仔细传达不治疗的选择，使患者了解不治疗疾病的风险。讨论之后，应就个性化护理计划达成一致。还应告知患者，在治疗过程中可能需要根据术中发现、技术挑战和患者偏好的变化对计划进行修改。

根据根系发育阶段确定具体的治疗路径：根尖未发育完全
所有治疗方法的共同点是需要通过详细的病史、检查和特殊测试来确定诊断。如果龋损或修复体在临床上或X光片上不接近牙髓组织，则可以不加选择地去除龋损组织，并应用位置良好的封闭修复体。
如果龋坏较深，即 "龋坏达到牙本质的内四分之一，但在龋坏和牙髓之间有一个坚硬或牢固的牙本质区，位于龈间或咬合面时可通过放射线检查；治疗时有暴露牙髓的风险"，或极深龋定义为 "龋坏穿透整个牙本质厚度，位于近端间或咬合面时可通过放射线检测到；手术治疗时不可避免地会暴露牙髓"，可采用分步挖掘或选择性去除龋坏的措施避免暴露牙髓。在深龋/极深龋的情况下，如果牙髓暴露或出现自发性疼痛，可以进行牙髓封闭/牙髓切除术。
一般来说，在根尖开放的情况下，最好是保留牙髓，以促进牙根的继续发育。如果保留牙髓不成功，可以考虑其他技术，包括根管治疗、根尖手术等。

根据根系发育阶段确定具体的治疗路径：成熟根尖
与未成熟根尖一样，如果龋坏或修复体在临床上或X光片上没有接近牙髓组织，则可以去除龋坏组织，并应用位置良好的封闭修复体。如果龋坏较深，如果症状不显示自发性疼痛（以及潜在的严重牙髓损伤），则应采取措施通过分步挖掘或选择性去除龋坏来避免牙髓暴露。对于极深的龋齿或出现自发性疼痛时，可进行牙髓切断术或根管治疗。如果维护牙髓的努力不成功，可以进行根管治疗。根尖手术可在根管再治疗失败后进行，但是否需要进行根管再治疗应根据具体情况决定。在特定情况下，也可以考虑进行有意的再植，以替代传统的根尖手术，但同样只能在根管治疗失败后进行。