口腔种植中骨增量技术的研究进展

口腔种植中骨增量技术的研究进展

随着人们生活水平的提高，越来越多的缺牙患者选择种植修复方案。种植成功的关键是要有足够的牙槽骨骨量，然而临床上由于牙周疾病、拔牙后长期义齿修复、颌骨外伤、颌骨肿瘤术后、先天缺牙以及颌骨特殊解剖形态改变等因素， 导致种植区可用骨高度或宽度或两者兼有不足，从而导致正确位点和维度上植入种植体时发生种植体表面暴露和（或）种植体初步稳定性不足。为解决这些问题，骨增量技术应运而生。常用的骨增量技术包括骨移植术、引导骨再生技术、骨劈开术、骨挤压术、上颌窦底提升术及牵张成骨术等。

骨移植技术
- bone graft -

骨移植技术是最常用的骨增量技术，移植骨来源主要包括自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨材料和人工合成骨材料。

自体骨移植具有良好的骨诱导性、骨生成以及骨传导性，是目前公认的最佳骨移植材料。异种骨移植材料亦可取得良好的植骨效果，如取自牛骨的Bio-Oss。

临床研究表明，Bio-Oss与自体骨（混合Bio-Oss）之间的骨增量效果无显著差异。人工合成骨材料临床上也常使用，包括磷酸三钙（TCP）及羟基磷灰石（HA）等，它们与骨矿物质具有相同的离子成分，具有优良的生物相容性、骨传导性，同时不产生全身毒性或免疫反应。

当牙槽嵴伴有严重的水平向、垂直向吸收，或其骨缺损的自身固位形态差时， 使用骨替代材料联合引导骨再生技术时因塑形困难、易移位、难以取得良好的支撑作用等，骨增量效果往往不理想。

因此，该类患者往往需要进行自体块状骨移植（onlay植骨术），才能取得良好的骨增量效果。块状自体骨主要来源于颌骨及髂骨。口内颌骨取骨术区最常用的是下颌骨颏部及外斜线部位。对于更大缺损的移植，为获取充足的骨量，临床上常选择髂骨。然而，也有研究表明髂骨植骨的骨块吸收率高，临床应用仍存在争议。颌骨内取骨因具有减少手术时间、术后并发症小等优点，在需要同等骨量的情况下，应优先选择。

引导骨再生技术
- guided bone regeneration, GBR -

GBR 技术最早来源于牙周手术中的引导组织再生技术（GTR），于 20 世纪 80 年代正式被引入种植手术中。该技术将生 物材料制成的屏障膜置入口腔软、硬组织之间，从而阻止成纤维细胞长入骨缺损区，干扰成骨过程，让骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖，重建骨组织。

GBR 成败的关键在于生物膜，生物膜具有细胞屏障作用、帐篷作用、支架作用、稳定和保护作用。胶原蛋白制成的可吸收膜广泛用于临床，在大范围骨缺损区，若单独使用胶原膜，吸湿后变软，缺乏骨壁的支持，易发生塌陷及移位，稳定性差。

因此，膜下植骨材料充填及膜的固定至关重要。有学者将3D技术应用于GBR，利用定制的钛装置和传统钛网作为支架，结果显示省时、安全，可用于多种骨缺损的骨增量，但骨膜及黏膜的延伸也是亟待解决的问题。

为了促进植骨区骨再生，含有促进骨再生生长因子的骨基质蛋白（BMP）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）及富血小板纤维蛋白（PRF）被用于 GBR 技术中，但它们与生物膜联合应用的长期疗效未定，仍未在临床上广泛使用。GBR 可在种植术前、种植同期及种植术后单独应用或与骨移植技术同时应用，与骨移植技术同时应用，是对后者极大的补充和完善。

骨劈开术
- bone splitting -

通常，种植体周围至少保留 1～1.5 mm 厚度的骨质，常规种植区牙槽骨颊舌侧宽度至少要5.5 mm。骨劈开术是一种增加狭窄牙槽嵴（2～5.5 mm）宽度的方式，其原理是使用合适的器械将狭窄牙槽嵴的唇、舌侧骨板分开，使唇侧骨板唇向移位，从而达到增宽牙槽嵴的目的。

该技术于20世纪90年代被用于狭窄牙槽嵴患者，缩短了治疗时间，减少了植骨量，降低了手术难度和风险，易于被患者接受。

骨劈开技术在上颌骨中的应用远多于下颌骨， 这是因为上颌骨中的有机质含量高于下颌骨，前者的弹性高于后者，其顺应性也高于后者；同时，下颌骨由于致密的骨皮质和外斜嵴，很难向颊侧移动。

对于上颌骨牙槽嵴狭窄的患者，骨劈开术后同期植入种植体能获得理想的功能和美学效果；对于下颌骨， 骨劈开术后延期植入种植体，能有效避免种植体对颊侧骨板的压力，减少骨折风险，提高种植手术成功率。此外，临床上使用超声骨刀完成骨劈开术，切口方向可控，边缘平滑，创伤小、成功率高。

上颌窦底提升术
- maxillary sinus floor elevation -
 
上颌后牙区由于上颌窦的气腔化和缺牙后牙槽骨的吸收，往往导致上颌窦底与牙槽嵴顶间的距离不足。为了解决上颌后牙缺牙区牙槽嵴顶高度不足的问题，1986 年开始采用经上颌窦侧壁开窗的外提升技术，1994 年经牙槽嵴顶入路的冲压式上颌窦内提升术被提出。

临床上常根据上颌窦底剩余牙槽骨高度（RBH）决定采用不同的上颌窦底提升术式。1998年，临床上根据RBH将上颌后牙区种植手术分为 4 类：A 类为 RBH≥10 mm，可采用常规种植方法；B 类为 7 mm≤RBH≤9 mm，可 采用上颌窦内提升术植入种植体；C 类为 4 mm≤RBH≤6 mm， 采用上颌窦外提升同期种植体植入术；D 类为 RBH≤3 mm， 一般采用上颌窦外提升术延期种植体植入术。Lundgren 等首次发现，上颌窦囊肿手术后不植入生物材料也会有新骨生成，在此基础上，许多学者开始研究上颌窦血凝块骨形成的潜能，研究发现上颌窦提升术同期植入种植体，种植成功率及骨增量均无显著差异。

近年来， 许多学者在上颌窦内提升术基础上作了改进， 如水囊法、凝胶注射法，也有学者提出内镜辅助上颌窦内提升，这些方法降低了窦黏膜穿孔的几率。超声骨刀较传统高速涡轮可有效避免黏膜损伤， 减小黏膜穿孔的发生率，提高上颌窦底提升术的成功率。

骨挤压术
- osteotome technique -
 
口腔种植中达到种植体的初级稳定性是成功骨结合的基本因素之一，而种植术区的可用骨量和骨质密度对于种植体初期稳定性有较大影响。为了在骨质疏松患者获得初期稳定性，骨挤压技术于1994 年被提出应用以提高种植体的初期稳定性。

骨挤压技术是指在种植手术过程中，当种植区牙槽骨密度较低时，为避免因钻骨造成骨量缺失，同时为了增加骨与种植体的接触面积，增强种植体的初期稳定性从而使用不同型号的与种植窝相匹配的挤压器，逐级挤压牙槽窝，通过挤压而增加孔周围牙槽骨的密度；利用松质骨的弹性，扩大种植窝，最终使种植体顺利植入。

其目的是通过挤压，使与种植体相邻的骨质更为致密，并且利用被挤压的骨质弹性回复时的压力，使种植体稳定。骨挤压术主要用于骨挤压、上颌窦底提升、牙槽嵴增宽。

由薄层骨皮质包裹松质骨小梁的Ⅲ或Ⅳ类骨常见于上颌后牙区，常规方法较难提高种植体的初期稳定性，骨挤压能够提高其种植的初期稳定性。

对于上颌后牙区骨高度不足的患者，骨挤压术可作为微创技术应用于上颌窦提升术，同时增加种植区的骨密度。此外，骨挤压术还用于骨质疏松的牙槽骨的牙槽嵴增宽，并且能提高种植初期稳定性。但骨挤压术对骨皮质的压力有时会使唇颊、腭侧骨板发生碎裂或穿孔。因此，骨挤压术的优势及适用范围仍存在争议，在应用该技术时，要严格选择适应证，防止过度挤压。

牵引成骨术
- distraction osteogenesis, DO -
 
牵引成骨术主要利用微型钛板固定的内置式牵引器进行牙槽突垂直牵引，纠正颌骨垂直方向的骨量不足，使软组织得到同期再生。

DO 分为4个阶段: 截骨、间歇期、牵引期、稳定期，在保留骨膜及软组织、保证血供的前提下将骨不完全切开，用牵张装置固定，按一定频率和速度向一定方向进行牵引。

有学者通过分析大量关于牵引成骨的垂直方向增加骨量的文献，认为间歇期（7.26±2.31）d，牵引期每天牵引量（0.71±0.27）mm，稳定期（12.25±5.58）周为宜，使骨间隙内生成新骨的骨量更多、更稳定。从组织学上分析，新骨矿化程度达 50.56%～76.88%， 表明DO能够形成足够的成熟骨质，确保种植体存活。

DO 还可同时进行牙槽嵴的垂直和横向骨体积增加，需要三维方向的控制。有学者对上前牙区骨缺损患者进行术前正畸治疗，随后置入内置式牵引器。当骨增量达到要求后，利用正畸支抗装置弹性牵引8～10 周，直至形成预期牙槽骨曲度，确保种植体植入效果。DO 可形成较大量的天然骨， 同时软组织随牵张延长，避免软组织难以覆盖的问题，但治疗期间复诊频率高，牵张器引起不舒适感，费用较高，患者依从性差。

总之，种植中各种骨增量技术各有优缺点，临床上应根据患者的实际情况，单独或联合应用各项骨增量技术，扩大种植修复的适应证，提高手术成功率。