如何判断患者是不是真“麻了”？| 不可逆性牙髓炎患者的临床麻醉

如何判断患者是不是真“麻了”？| 不可逆性牙髓炎患者的临床麻醉

主编：〔美〕艾尔·里德（AI Reader）〔美〕约翰·纳斯特（John Nusstein）〔美〕梅丽莎·德拉姆（Melissa Drum）
主译：徐礼鲜
副主译：汪伟 吴礼安

如何确认麻醉是否成功？

唇部麻木  虽然下牙槽神经阻滞麻醉每次都能出现唇部麻木，但是对不可逆性牙髓炎患者麻醉时，其成功率仅为15%~57%，这里的成功是指开髓和开始根管治疗时“无痛”或者“轻度疼痛”。尽管唇部的麻木并不意味着牙髓麻醉成功，但是下牙槽神经阻滞麻醉如果没有出现唇部麻木，则一定说明麻醉是失败的，牙髓麻醉也肯定不成功。
软组织检查  尽管用尖探针对软组织探诊进行麻醉效果检查的有效率高达90%~100%，但是牙髓有时也不一定完全麻醉。因此，软组织检查并不是代表牙髓麻醉成功的标志。
试探性治疗  这种方法的问题是钻牙前我们无法得知患牙是否已被麻醉。如医师在进行患者下颌牙齿开髓治疗时，当钻针磨除牙体组织靠近牙本质时患者可能会跳起来，然后医师会问:“有感觉了吗? ”并尝试着继续治疗。当钻针再次触及牙本质时，患者又会再次跳起来，医师通常会说:“坚持一两分钟就好了。”然后继续钻牙直到牙髓暴露，再实施牙髓内麻醉。这是医患双方都不愿意看到的结果。

不可逆性牙髓炎患者的临床麻醉

局部麻醉后，在进行根管治疗前可以采用冷测试或者牙髓电活力测试（EPT）来检测疼痛的活髓牙（例如，出现不可逆性牙髓炎的患牙）的牙髓麻醉效果，如果患者对测试有反应，说明牙髓麻醉效果不佳，需要进行补充麻醉。然而，对有疼痛的活髓牙，即使对测试无反应，也不能说明达到完全的牙髓麻醉。因此，在进行根管治疗时，即使之前患者的牙髓活力测试是阴性，如果患者自觉有痛感，也应该进行补充麻醉。
通常，如果冠髓已经坏死，而根髓还有活力，就缺少可以预测牙髓麻醉效果的客观方法。Hsiao-Wu等建议对患牙邻近的正常牙齿进行冷测试，可以检测工作区域的麻醉效果。

PART.1
牙髓电活力测试


Dreven等发现，对出现疼痛的活髓牙进行EPT时，阴性反应的患牙牙髓麻醉成功率仅为73%。Nusstein等得到的成功率为62%。因此，EPT对于发生牙髓疼痛的活髓牙的麻醉效果检测并不是百分百可靠，但是只要患者表现出对EPT的反应，就说明牙髓肯定没有被麻醉。

PART.2
冷测试

Cohen等发现，冷冻的氟利昂（DDM）对发生不可逆性牙髓炎患者的牙髓麻醉效果的检测有效率为92%。对于发生不可逆性牙髓炎的下颌后牙的麻醉效果进行检测，冷冻的四氯乙烯（TFE）效果不如冷冻的氟利昂效果好，因为前者的温度不如后者低。四氯乙烯甚至不如EPT精确。在上颌牙齿的检测中，四氯乙烯和牙髓电活力测试的有效率一样。
然而，牙髓活力测试中，制冷剂比EPT更方便。冷测试快而简单，只需几秒，也不需要特殊的设备。如果患者对冷测试无反应且在治疗过程中又感觉疼痛，就需要提供补充麻醉。反而言之，如果患者对冷刺激有反应，医师就应该知道牙髓麻醉并没有起效。牙髓冷测试的方法为：用棉镊夹着棉球，将制冷剂涂布在棉球上，然后将涂有制冷剂的棉球放在待测牙齿的表面。

PART.3
戴冠牙齿的冷测试


对戴有金属牙冠和烤瓷牙冠的患牙冷测试同样有效。事实上，因为这些牙冠可以传导温度，所以牙髓冷测试在这种情况下用起来也相当容易。Miller等发现，牙髓冷测试对戴有全瓷冠的患牙也同样有效。

PART.4
镇痛药对牙髓活力测试的影响

牙髓活力测试对诊断牙髓疾病不可或缺。当患者服用镇痛药时，一些临床医生可能认为此时的牙髓活力测试是不可靠的。然而，大量研究显示并非如此。Carnes等研究了对中度到重度疼痛的患者给予100 mg派替啶、220 mg萘普生钠、1000 mg对乙酰氨基酚或安慰剂后，通过牙髓电测试确定疼痛阈值的变化；研究结论是疼痛阈值无临床差异性。Kardelis等研究了10 mg氢可酮/1000 mg对乙酰氨基酚或安慰剂对15名女性无炎性牙齿的牙髓活力测试的影响；他们的结论是口服10 mg氢可酮/1000 mg对乙酷氨基酚对女性健康牙髓或黏膜的敏感性几乎没有影响。Jespersen等发现，近期镇痛药的使用不会显著改变牙髓敏感性的测试结果。Fowler等也发现，在有症状不可逆性牙髓炎患者中，联合服用1000 mg对乙酷氨基酚/10 mg氢可酮对牙髓冷测试无影响。
Read等评估了布洛芬对牙髓病诊断的掩盖作用。他们发现在炎性活髓牙中（有症状不可逆性牙髓炎或有症状根尖周炎），服用800 mg布洛芬60分钟后，掩盖了25%的牙髓冷测反应。然而，布洛芬组仅有8名患者，和安慰剂组相比，结果无统计学差异。但学者们发现，布洛芬不能掩盖咬合力的测量结果。