植体—基台微间隙对种植体颈部周围骨影响

植体—基台微间隙对种植体颈部周围骨影响

为规范口腔种植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及低要求。

目前，种植修复多采用两段式种植体，由于行使生理功能时的咀嚼负荷、制造的误差和种植体—基台连接处的微动，使得种植体—基台微间隙不可避免。微间隙在颌骨内的深度越深，种植体颈部周围牙槽骨吸收越多。本文就种植体—基台微间隙对种植体颈部周围牙槽骨的影响及机制作一综述。

对植体颈部周围骨影响
目前，种植体颈部周围骨吸收被认为是正常现象。颈部骨吸收分为垂直吸收和水平吸收两个部分，其与种植体—基台微间隙在颌骨内的深度、种植体—基台连接方式、种植体与基台的密合性和平台转移技术的应用都存在一定的关系。

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微间隙在颌骨内的深度对骨的影响


从骨水平保存上来看，对于微间隙在颌骨内深度对骨的影响，学术中主要存在三种不同的看法。
第一，微间隙在颌骨内深度越深，牙槽骨的吸收越多。有动物实验研究报道，当微间隙位于牙槽嵴顶水平以上1~2mm时，种植术后8个月，植体最冠方新形成约0.13mm的骨小梁；当微间隙平齐于牙槽嵴顶水平时，牙槽骨垂直吸收约2.1mm；当微间隙低于牙槽嵴顶水平1~1.5mm 时，牙槽骨垂直吸收约3.6mm。

第三，Heijdenrijk等学者并未发现微间隙在颌骨内的深度对种植体颈部周围骨有明显的影响。

从骨吸收形态来看，无论植体—基台微间隙在颌骨内深度如何，种植体颈部周围牙槽骨的吸收都呈“碟形”。
当微间隙从牙槽嵴顶水平向根方移动时，对外连接系统而言，植体周围牙槽嵴顶到植体外表面的垂直距离基本保持不变，植体颈部周围骨“碟形”吸收角度变小。对带莫氏锥度的内连接系统而言，两者都变小。

此外，微间隙和种植体粗糙—光滑界面的位置关系也会影响其颈部周围牙槽骨改建。当两者距离小于1.5~2mm时，牙槽骨的吸收程度更多地取决于微间隙在颌骨内的深度；当两者距离大于1.5~2mm时，牙槽骨吸收程度则更多地取决于种植体粗糙—光滑界面位置。

故而，对于对接式连接系统，结合美观的要求，选择平齐或高于牙槽嵴顶水平1~2mm的种植深度，更利于牙槽骨保存。对于带锥度的内连接系统，更倾向于选择低于牙槽嵴顶水平1~1.5mm的种植深度，此深度下牙槽骨会越过微间隙位于其冠方， 易于固定基台，利于种植系统的稳固，以提高种植成功率。

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种植体—基台连接方式对骨的影响
采用不同的种植体—基台连接方式，种植体—基台微间隙大小不同，微间隙与植体颈部周围骨的距离也不同。不同的植体—基台连接方式会影响种植体颈部周围骨缺损的大小和形态。



▲外连接、内连接及平台转换

（A.组织水平基台外连接植体；

B.组织水平基台内连接植体；

C.骨水平基台内连接植体）

就大小而言，内连接系统的骨吸收更小。Koo等对40例单颗牙缺失患者（15例男性，25位女性；平均年龄54.3岁）进行种植修复（20例内连接，20例外连接）。两个实验组采用的植体除了连接方式不同，其他设计和操作流程保持一致。

外连接组承担负荷一年后，种植体颈部周围牙槽骨水平较刚植入时平均减小0.9μm，内连接系统组牙槽骨几乎无减少。相比对接式连接系统，带锥度的内连接系统能减少植体颈部周围牙槽骨吸收，尤其当微间隙位于牙槽嵴顶水平以下时，牙槽骨可超过微间隙，位于其冠方。

从形态看，莫氏锥度内连接系统植体周围牙槽嵴顶到其外表面的垂直距离和植体颈部周围骨“碟形”吸收角度都比外连接系统要小。

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种植体与基台的密合性对骨的影响
种植体与基台密合性的好坏直接关系到微间隙的小大。理论上，密合性越好，微间隙越小，骨吸收越少。然而，微间隙大小是否影响骨的改建目前尚无定论。

研究学者们发现，不同微间隙大小的种植体颈部周围牙槽骨的吸收无统计学差别。随着制造技术的进步发展，种植体和基台的密合性大幅提高，两者的密合性研究依赖于将来试验的探索。

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平台转移时微间隙对骨的影响
平台转移技术即把小直径基台连接于较大直径的种植体上。平台转移技术下，微间隙向种植体长轴中心移动，其对植体颈部周围牙槽骨的改建有明显影响。

近年来，大量研究表明，平台转移技术可减少甚至消除种植体颈部周围骨吸收。报道称，平台转移技术平均减少牙槽骨吸收1.56mm±0.7mm，利于保存牙槽骨宽度、高度及相邻种植体之间的牙槽嵴顶，从而改善修复美观性。

在一定范围内，随着种植体和基台直径不匹配程度加大，微间隙与种植体周围牙槽骨的距离增大，骨质保存增多。

对植体颈部周围牙槽骨机制影响
种植体—基台微间隙影响种植体颈部周围骨改建的机制主要有两个：微间隙处的微渗漏和微动。

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微渗漏

细菌微渗漏
唾液中的细菌可通过微间隙进入种植体内部，并以菌斑形式定居、繁殖。

通过对临床拔除的种植体进行病因学分析和微生物学检测，发现微间隙存在菌斑积聚。此外，微间隙比刚植入时明显增大，且远远大于体外实验结果。

植体内表面检出频率最高的细菌是牙龈二氧化碳嗜纤维菌、变异链球菌和伴放线放线杆菌，其次是小韦荣球菌，均为与种植体周围炎相关的病原微生物。

小分子微渗漏
小分子微渗漏主要指细菌的毒副产物和保证细菌生长的小分子营养物质渗漏。内毒素（脂多糖）是近年来重点研究的一种小分子，是革兰阴性细菌细胞壁的成分之一，可对宿主造成直接毒害作用，也可引起免疫、炎症反应对宿主造成间接毒害作用。

Harder等报道，在微间隙中，最快5min即可发现内毒素发生微渗漏。Koutouzis等发现，细菌内毒素可渗透进内连接系统微间隙，且0.2%氯己定溶液对此无明显消毒作用。机体抵抗力与微间隙内细菌毒素平衡被打破，就可能引起植体周围炎症和非特异性自身免疫反应，刺激破骨细胞生长，导致牙槽骨吸收。

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微动
采用螺丝固位的种植系统，咀嚼活动会产生不同方向和大小的扭力，造成螺丝不断旋紧和松开，形成局部微动。对于带锥度的内连接系统，锥度越小，产生的微动越小。

植体—基台微动会导致微间隙增大，增加微渗漏发生的可能。此微动也会对植体颈部周围组织造成刺激，引发周围组织炎症反应，导致骨吸收。

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微渗漏与微动的作用机制

微间隙在颌骨内的深度对骨的影响机制  
对接式连接系统中，为获得良好的初期稳定性，植体直径会稍大于种植窝，使得微间隙处应力集中。若微间隙密合性不好，易产生微渗漏与微动。其微间隙直接与植体颈部周围骨接触，附近易发生牙槽骨吸收。随着微间隙在颌骨内深度加深，牙槽骨吸收也越多。

有报道称，种植体周围的上皮组织会随微间隙和细菌的移动而迁移，形成具有一定厚度、类似于牙周组织的生物学宽度，阻挡细菌浸润所引发的感染。对于内连接系统，其微间隙远离了骨—种植体界面，减少了微间隙对植体颈部周围骨的生物和应力刺激。因此，微间隙在颌骨内深度增加，牙槽骨吸收并无明显变化。

带锥度的内连接系统有更好的密合性、更小的微渗漏和微动，其微间隙离植体周围骨距离更远。因此随着微间隙在颌骨内深度增加，植体周围牙槽嵴顶到其外表面的垂直距离减小。而在对接式连接系统中，该距离几乎不变。

连接方式对骨的影响机制
相比外连接系统，内连接系统中植体颈部周围牙槽骨的吸收更少、“碟形吸收”更窄主要有三方面原因：

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更小的微间隙和微动；
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外连接系统的微间隙直接与植体颈部周围骨接触，而内连接系统的微间隙远离植体颈部周围骨，后者远离了微渗漏和微动；
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内连接系统植体颈部周围骨的压力较小且分布更均匀。

种植体与基台密合性对骨的影响机制
当代种植体几乎由钛构成，基台则分为钛基台和氧化锆基台。至于哪种基台与植体密合性更好，目前尚存在争议。总的来说，种植体—基台微间隙大小从外到内呈指数式递减，内连接系统密合性优于外连接和对接式连接。

静态条件下，大部分微间隙小于10μm。现报道最小的植体—基台微间隙平均大小为0.38μm；动态条件下，微间隙增大。

种植体—基台微间隙处最常见的微渗漏细菌有三种，牙龈二氧化碳嗜纤维菌直径为0.4~0.6μm，变异链球菌直径为0.5~0.75μm；伴放线放线杆菌直径为0.2~1μm。

理论上讲，当微间隙小于0.5μm时，可防止大部分细菌的微渗漏。但目前尚无相关实验证据支持这一理论，其真实性仍依赖将来实验探索。

首先，平台转移技术可使微间隙到种植体周围牙槽骨距离增加，使含有渗漏细菌、炎症细胞和细胞因子的炎症组织远离牙槽骨，从而减少这些因素对牙槽骨吸收的影响。

其次，平台转移技术可使应力集中区域远离骨—种植体界面颈部，分散该部位的应力，从而减少植体颈部周围牙槽骨的吸收。

据Hsu等报道，应用平台转移技术虽不能减少微动，但骨的应力可以减少约10%。Canullo等发现，当基台底部直径小于植体平台直径时，会形成一个更浅、更一致的结缔组织袖袋，从而出现更好的黏膜封闭，保护种植体颈部周围的牙槽骨。

总结
种植体—基台微间隙在当今的种植系统中仍普遍存在，其影响因素主要为生理咀嚼压力、微渗漏和微动，此微间隙会造成种植体颈部周围牙槽骨的吸收。

在临床治疗过程中，对于对接式连接系统，选择平齐或者高于牙槽嵴顶水平的种植深度。对于带锥度的内连接系统，选择低于牙槽嵴顶水平的种植深度，尽量选择内连接系统和密合性较好的种植系统，合理应用平台转移技术，以达到保存种植体颈部周围牙槽骨的目的。

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文章来源：《国际口腔医学杂志》—

—第 42 卷 6 期 2015 年 11 月