垂直向控制在矫正成人骨性Ⅱ类高角错颌畸形应用中的研究进展（下）

垂直向控制在矫正成人骨性Ⅱ类高角错颌畸形应用中的研究进展（下）

2.1.2 压低双颌后牙

针对上、下颌后牙区牙槽骨垂直向发育过度病例，同时压低双颌后牙是最合适的治疗手段，可避免压低单颌后牙导致对颌牙伸长以代偿压低量的不良效应。Hart 等[24]在31 例患者中，应用TPA 联合种植支抗，成功压低上颌第一磨牙和第二磨牙18 例（86%）和15 例（71%），平均压低量分别为2.1 mm 和1.1 mm，但下颌第一磨牙和第二磨牙分别有18 例（86％）和13 例（62％）发生伸长，平均伸长量为1.1 mm。Xun 等[25]通过微螺钉压低双颌磨牙，矫治12 例高角开合病例，上、下颌第一磨牙平均压低量分别为1.8 mm 和1.2 mm，下颌骨平均前上旋转2.3°，前面高平均减小1.8 mm。Paik 等[26]对1 例20 岁女性使用种植钉进行双颌磨牙压低，治疗后上颌后牙压低1.9 mm，下颌后牙压低1.4 mm，下颌平面角减小2.1°。Wang 等[27]报道1 例成人骨性Ⅱ类高角伴露龈笑患者，通过压低双颌磨牙，下颌平面角逆时针旋转2.2°，并在1 年后保持稳定。

综上所述：

种植支抗结合固定矫治可以达到一定垂直向控制的效果，如上后牙压低1~2 mm，下颌平面相应发生2°左右逆时针旋转。

应用种植支抗对部分牙列或个别牙可实行有效压低，改善高角面型，但与手术一样，治疗后会出现一定复发。Sugawara 等[23]研究的9 例应用SAS 压低下颌磨牙的病例，其下颌第一和第二磨牙1 年后的复发率分别为27.2%和30.3%。Lee 等[18]报道的11例利用微螺钉种植支抗压低上颌后牙的成年开合患者在保持17.4 个月后平均伸长0.23 mm，复发率为10.36％。Baek 等[28]植入微螺钉压低上颌后牙，治疗9例前牙开合（OB 小于-1 mm）的高角成年患者，3 年后上颌第一磨牙压低复发率为22.88％，80%的复发在术后第1 年，认为术后1 年内应用适当的保持方法，可明显提高治疗的长期稳定性。

03
正颌手术与正畸代偿治疗的临界病例
目前已有不少病例报道证实，应用绝对支抗压低后牙，可改善高角骨面型，但尚无明确划分能以正畸治疗取代正颌手术效果的临界指标。如成人患者，前牙深覆盖超过10 mm 时，正畸代偿治疗较为困难且效果不佳，一般建议采取正颌-正畸联合治疗[29]。

3.1
正畸治疗效果

有研究表明，单纯正畸治疗磨牙，最大绝对压低量不超过1 mm[30]。在种植支抗用于垂直向之前，主流观点对后牙区的控制是上、下颌兼有，如上颌高位牵引头帽配合下颌被动控制技术[31]。现今大多数临床报告均以压低上颌后牙的形式呈现，一是上颌体和上颌牙槽突垂直生长过度是形成高角骨面型的最主要原因，二是应用种植支抗压低上颌磨牙实现下颌平面前上旋转的机制类似Le Fort I 型截骨术，再加之上颌磨牙颊侧植入种植支抗的可行性大、成功率高，深受正畸医师青睐。

多位学者如Sugawara 等[23]、Xun 等[25]、Baek 等[28]的研究得出，种植支抗结合固定矫治可以达到一定的垂直向控制效果，如上颌后牙压低约2 mm，下颌平面逆时针旋转2°。在此范围内，高角面型患者的垂直向控制可依靠单纯正畸治疗实现。

3.2
结合骨皮质切开术

对于骨骼发育完全的成年患者而言，施加正畸力对其骨组织的改建速度和效果都逊于青少年。骨皮质切开术（corticotomy）通过切开牙槽骨骨皮质，形成统一移动的牙-牙槽骨整体，以手术刺激加速周围软、硬组织的重建活动，即骨组织脱矿和再矿化，实现局部加速现象（regional acceleratory phenomenon,RAP）[32]，从而减小正畸牙移动过程中的骨阻力，实现加速牙移动。作为目前正畸临床最常见的手术干预措施，骨皮质切开术在加速牙移动、缩短治疗时间、增加牙槽骨骨量、减少牙根吸收、维持治疗稳定性等方面的优势已被不少学者[33]报道，其中包括骨皮质切开术与种植支抗结合，术后2 个月内牙的移动速度是单纯应用种植支抗移动速度的2 倍[34]。关于骨皮质切开可增加牙移动量的假设目前没有相应文献支持，但去除一定骨皮质、为磨牙压低创造空间的设想已有部分病例报道证实。

Moon 等[35]运用骨皮质切开术与种植支抗，实现2 个月磨牙压低3 mm，术中以球钻在上颌磨牙颊侧根方3 mm 处行水平骨切开，去除3~4 mm 骨皮质，并用骨凿离断翼上颌连接，利于磨牙压低。Akay 等[36]采用上颌后牙区颊腭侧骨皮质切开术结合种植支抗，治疗10 例高角开合患者，同时在上颌后牙根方2~3 mm 处颊腭侧截去长5~6 mm、宽4~6mm 的皮质骨，暴露相应区域的髓质骨，压低12~15 周，平均压低上颌后牙3.1~3.5 mm，下颌骨产生逆时针旋转。

与正颌手术相比，骨皮质切开的创伤小、预后佳。与单纯正畸治疗相比，联合骨皮质切开及去除一定骨皮质，可实现的磨牙压低量大且治疗时间短，针对压低量在3.5 mm 内的轻、中度垂直向发育过度患者，不失为一种值得推广的控制方法。Upadhyay 等[37]认为，在临界患者，通过微种植体控制垂直向，可替代正颌手术。

3.3
正颌手术指征

随着种植支抗被广泛认可及应用，部分轻、中度骨性Ⅱ类高角面型患者得以免受正颌手术的创伤，仅通过正畸治疗便达到医患双方都满意的疗效。但正颌手术对特定患者依然有必要性，如偏颌畸形（双侧垂直向控制量有较大差异），严重高角面型预计上颌后牙压低量大于3.5mm，上颌后牙根尖与上颌窦关系密切等。

正畸医师在治疗前将患者牙列模型的分割代型和咬合记录通过面弓转移至合架，预测所需要的压低量，借助软件模拟，得出相应下颌平面逆时针旋转角度。掌握正畸可实现的垂直向控制范围可对治疗方案有更精准的预判。

04
总结与展望
垂直向控制一直是正畸治疗的要点和难点，在种植支抗广泛应用前，多以TPA、口外弓等被动控制技术进行治疗，因控制效果有限，多数病例还需结合正颌手术完成。种植支抗在临床治疗中的运用，极大地推动了矫正技术的发展，对垂直向控制而言尤其显著。不仅实现了对上、下颌牙绝对高度的压低（或伸长），也因其无需依赖患者的配合、不适感小而具备极大的优势。利用种植支抗解决轻、中度垂直向问题的患者已有诸多成功案例。目前有关垂直向控制的研究尚处于探讨阶段，有待更进一步完善和补充。

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作者：瞿然奕，汪席均，江凌勇