下颌磨牙区即刻种植需要考虑哪些因素？

下颌磨牙区即刻种植需要考虑哪些因素？

主编〔加拿大〕道格拉斯·德波特尔 (Douglas Deporter)
〔伊朗〕穆罕默德·凯塔比 (Mohammad Ketabi)
主译  李军、赵阳、撒悦、吕吴昕

副主译  文勇

使用牙种植体即刻替换无救的下颌磨牙的系统性文献综述表明，这种治疗方式是可行的和可预测的。最早关于使用下颌即刻磨牙种植体(IMI)的报告之一源自Becker等人。临床医师报告了一组22例无磨牙症患者的2年数据，其中使用了13颗不同长度和直径的即刻磨牙种植体和11颗延期磨牙种植体。即刻磨牙种植体被植入在拔牙窝其中一个牙根窝中，或者如果可能的话，植入在牙根间隔(IRS)骨里，并潜入式一期愈合4~5个月。使用了21颗标准直径(3.75mm)的Branemark(即机械表面或最小的粗糙度)种植体，长度为10mm、13mm、15mm，以及一颗10mm(长)x4mm(直径)种植体、一颗6mm(长)x5mm(直径)和一颗8mm(长)x5mm(直径)种植体。虽然长为6mm的种植体在行使功能6个月时发生失败，但其余的种植体在2年的功能期中仍然存留，这无疑是令人鼓舞的结果。其他研究者的大量后续工作表明，下颌IMI的中短期存留率在90%以上，至少在有经验的临床医师手中是如此。
然而，对研究结果进行的系统性文献综述表示，迄今为止发表的大多数有关IMI研究的质量被认为是低的，因为很少有研究被设计成前瞻性的、随机的、双盲的和对照的，即直接将IMI与植入在愈合拔牙位点的种植体进行研究内比较。事实上，这也可以说是大部分已发表的牙科种植研究的情况。专家们还认识到，成功的IMI植入所需的程序绝对是技术敏感的，而且很难执行，尤其是那些经验少的医师。详细掌握下颌骨解剖对于避免失败和严重的并发症至关重要。例如，下牙槽神经(IAN)损伤或因为没有发现舌侧凹陷而导致舌侧骨板穿孔。本文的目的是提供有关在下颌行磨牙区即刻种植的关键信息，包括病例选择、解剖学考量因素、建议的手术方案(包括局限性和风险)。

病例选择

鉴于下颌磨牙区即刻种植的难度和风险，病例选择和规划最好在CBCT图像的帮助下进行，以使医师能够确定下牙槽神经和颏神经的位置、该位点的颊舌向牙槽嵴宽度、是否存在病变以及可用骨的垂直高度。应牢记种植体根端到下牙槽神经管必须保持2mm的安全区，以避免神经损伤(图1)。从这些影像扫描中收集到的其他有用信息还包括是否有完整的颊侧骨板和舌侧骨板及其厚度、IRS骨尺寸以及下颌舌侧凹陷的存在和位置。

图1 如果IMI可以在这颗磨牙的IRS中获得稳定，那么约为3mm的根尖骨的缓冲区将避免对IAN的损害

如果拔牙的原因是严重的牙周附着丧失，那么必须告知患者，与以前牙周健康的患者相比，有严重的牙周炎病史会增加种植体失败的长期风险。Aoki等人报告，种植体与有牙周病原体定植的龈沟相邻，会被同样的微生物感染。临床医师应考虑到预防牙周再感染的难度，即使患者在种植前已经成功进行了牙周治疗，在种植功能时间延长后(≥5年)也会增加种植位点感染和种植失败的风险。测定这些患者的维生素D水平可能有助于预测种植结果。关于患者的习惯，IMI更适合于非吸烟患者，因为吸烟是种植失败的高风险因素。磨牙症也被认为是种植失败的一个风险因素，这使这类患者不适合采用IMI植入，并强调如果进行种植治疗，他们需要在夜间佩戴保护性咬合垫。

解剖学考量因素

IRS骨解剖和拔牙窝解剖
IRS骨是下颌IMI植入的理想位置，术前应使用放射线片评估其体积和高度。在一项调查中发现86%的下颌第一磨牙位点有IRS，52%的第二磨牙位点有IRS。Smith和Tarnow根据体积将磨牙拔牙窝IRS分为3种类型(A型、B型和C型，图2)。A型IRS是指有足量的牙根间隔骨，而进行窝洞预备之后可以完全容纳为标准直径(4~5mm)种植体冠部，虽然它们被认为是理想的，但很少出现在下颌磨牙位点。一般来说，下颌磨牙最可能预期碰到的是B型IRS，是指有足够的牙根间隔骨为标准直径的即刻磨牙种植体提供稳定性，但不能完全容纳其冠部(图3)。图4a描述了一个有利的B型IRS的临床病例。在这个位点，可以直接进行初步窝洞预备。理想情况下，像这样的B型IRS会在根方逐渐增宽(图4b)。在最近的一项研究中，Padhye等人检查了200颗下颌第一磨牙的CBCT截面，这些患者没有牙周病、严重牙根吸收、外伤或根尖周病的放射学或临床证据。他们测量了磨牙根分叉下2mm和4mm处IRS的平均近远中宽度，分别为(1.93±0.65)mm和(2.54±0.9)mm，38%的位点其宽度<3mm，即为C型。

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图2 根据Smith和Tarnow对磨牙IRS分类的说明。(a)A型IRS：有足量的牙根间隔骨来完全容纳标准直径种植体冠部；(b)B型IRS：有足够的牙根间隔骨为标准直径的即刻磨牙种植体提供稳定性，但不能完全容纳其冠部，在种植体和窝洞内壁之间有一个间隙；(c)C型IRS：牙根间隔骨较少，不能稳定种植体，宽直径种植体必须与窝洞骨壁的内部和/或窝洞周围的骨质相接触才能获得稳定

图3 下颌第一磨牙的B型IRS和第二磨牙的C型IRS

图4 (a)该患者存在有利的B型IRS，可以用来稳定IM；(b)术前放射线片显示第一磨牙IRS的根部有良好的骨宽度

C型IRS是指牙根间隔骨较少，不能稳定种植体(图5)。在这种情况下，如果可行的话，应该去除IRS的中间部分。如果仍有颊侧骨板和舌侧骨板作为支撑的话，可植入直径更宽的种植体(图6)。另外，IMI可能会被植入在拔牙窝其中一个牙根窝中，由于位置不理想，不利于后期修复，不太支持该方案(图7)。过去偶尔会采用将2颗种植体(即下颌磨牙每个牙根窝内各一颗)支持一个磨牙牙冠的方案，这可能有利于减少邻牙根部龋坏的风险。如果IMI无法植入，最好的选择是进行位点保存和延期种植。

图5 如果IMI植入在C型IRS骨中，可以将狭窄的IRS的中间部分(颊舌向)去除，然后用直径更宽的种植体(例如直径为6mm或5mm)，使其与颊舌侧骨板相接触。在下颌第二磨牙位点最常见到C型IRS。术者操作视野使IMI的窝洞预备变得最困难

图6(a) 本病例下颌第一磨牙位点有一个C型IRS，去除后可以植入一颗宽直径的9mm(长)x8mm(直径)种植体。通过与颊侧骨板和舌侧骨板接触来获得稳定，种植体被植入在骨下，所有种植体周围的缺损间隙都用颗粒状异种骨移植材料填充。放置一个3mm高的愈合基台，非潜入式愈合，并在位点愈合期间接受一些非咬合性负荷；(b)该种植体已经功能性使用了8年多，可见稳定的牙槽骨水平

图7 在本病例中，术者选择将IMI植入远中牙根窝，而不是狭窄的IRS中。这种选择要求操作者注意，必须仔细观察从根尖到下牙槽神经管的6mm的安全距离。这将允许最多有4mm的根尖骨进行固位，并在种植体根端和下牙槽神经管之间留出至少2mm

将IMI植入在IRS骨中，通常很少有破坏下牙槽神经管(IAC)的风险。相反，如果将IMI植入在磨牙牙根窝中而不是IRS骨中，Froum等人警告说，53%的下颌第一磨牙和73%的下颌第二磨牙在植入IMI时可能存在IAN损伤的高风险(图8)。如果将这一风险与舌侧骨板穿孔的风险结合起来，那么下颌IMI植入时发生并发症的概率就会增加，第一磨牙为57%，第二磨牙为81%。显然，术前仔细分析对下颌IMI的安全植入至关重要。

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图8 (a)第一磨牙显示为B型IRS，近远中RAC距离分别为3.98mm和5.14mm；(b)如果可以将IMI稳定在IRS骨中，就不会有损伤IAN的风险；(c)如果将IMI植入同一牙齿的远中根窝中，并且需要4mm的根尖骨来稳定种植体，则会有损伤IAN的风险因为与下牙槽神经管的安全距离将<2mm；(d)如果将IMI植入同一牙齿的近中根窝并且需要4mm的根尖骨来稳定种植体，则会有损伤IAN的风险

下颌磨牙根尖的可用骨量
如前所述，下颌IMI植入的首选和以修复为导向的位置是IRS骨，在这种情况下，种植体根方不可能明显超出拔牙窝的根尖。但是，如果下颌第二磨牙是C型IRS，或者B型IRS因慢性感染而受损，则可能需要植入在更深的骨内。在这些情况下，一般认为，为了稳定标准直径的种植体，需要进入多达4mm的骨，这可能有损伤IAC的风险。同样，这种情况下，进行位点保存和延期种植可能更合适。

下颌骨横断面形态
Chan等人确定了3种下颌骨横断面形态：聚合型、平行型和倒凹型。聚合型下颌骨从牙槽嵴向下颌骨下缘逐渐扩大(图9a)；平行型下颌骨的颊侧和舌侧轮廓基本平行(图9b)；倒凹型下颌骨牙槽嵴处最宽，但向底部逐渐缩窄，形成明显的舌侧凹陷(图9e)。下颌磨牙位点舌侧骨板穿孔的预测发生率通常比较低(1.1%~1.2%)，但倒凹型下颌骨确实存在更高的风险。在一项横断面CBCT研究中发现66%为倒凹型下颌骨，下颌第二磨牙位点(62.7%)的发现率明显高于第一磨牙(56.2%)位点。不同于下颌前部的舌侧骨板穿孔可能会导致出血并危及生命，下颌后部的舌侧骨板穿孔一般不会有太严重的并发症，除非穿孔位于舌神经走行的下颌舌骨嵴上方，则有可能损伤到舌神经，或者种植体根端在穿孔位点发生感染。Froum等人指出，在IAC不是即刻种植限制因素的位点中，虽然第一磨牙位点的舌侧骨板穿孔风险较低(9%)，但在第二磨牙位点其风险会增加至31%。

图9 (a)聚合型下颌骨从牙槽嘴向下骨下缘逐渐扩大；(b)平行型下颌骨的颊侧和舌侧轮廓基本平行；(c)倒凹型下颌骨牙槽嘴处最宽，但向底部逐渐缩窄，形成明显的舌侧凹陷

皮质骨板厚度
拔牙后行下颌磨牙区即刻种植时，其他解剖学考量因素是颊侧和舌侧皮质骨板厚度。Theye等人最近提供了上颌和下颌磨牙位点颊侧骨板厚度和骨密度的micro-CT测量值。在约为20.8%的下颌磨牙中，牙槽嵴顶颊侧骨板厚度<1mm，尽管在更深的水平上它可以增加至2mm或更大(图10)。在最近的另一份CBCT报告中，Padhye等人测量下颌第一磨牙嵴顶处平均颊侧骨板厚度仅为(0.84±0.39)mm，而舌侧骨板为(2.7±1.17)mm。这些都是重要的观察结果，因为有文献已经表明，如果颊侧牙槽嵴骨板厚度<1.5mm，种植后垂直骨丧失的风险很高。然而，在通过CBCT扫描来估计这些骨厚度时需要谨慎，因为最近的一份报告得出结论，如果真实的皮质骨板厚度<1mm，它们通常是不准确的。考虑到这一点，下颌IMI理想的三维(3D)定位应从略微偏向舌侧开始，如果可能，种植体应位于颊舌侧皮质骨板相对低的一侧骨下1~2mm。