考量牙周病患者正畸治疗的5个注意事项

考量牙周病患者正畸治疗的5个注意事项

因牙齿移动会影响牙周组织，所以正畸与牙周的关系显得尤为密切。正畸治疗可以达到美学和功能两方面的改善和提高，但是其取得成功的前提是要确保牙周组织的稳定。在对牙周炎患者进行正畸牙齿移动时容易导致不可逆性的骨丧失，因此，未经治疗的牙周炎是正畸治疗的禁忌证。本期《今日口腔》与大家分享关于牙周病患者的正畸治疗相关注意事项。本文摘编自由〔美〕丽莎·阿佩诺（Lisa A.Harpenau）主编，闫福华主审，麻健丰、郑宝玉主译，人民卫生出版社出版的《牙周病与口腔种植临床诊治要点》一书，书中系统地介绍了牙周病及种植临床诊治的流程以及交叉学科的关系和配合，帮助读者准确诊断牙周病，适合口腔医学专业人员的临床需要。

主编〔美〕丽莎·阿佩诺（Lisa A. Harpenau）
主审 闫福华
主译 麻健丰 郑宝玉

概  述

短期的正畸治疗不仅可以矫正牙列不齐，也可以通过控制菌斑来促进牙周健康，在一些病例中可以解决根面或者骨缺损的问题。牙列拥挤和牙齿层叠不是引起牙周病的直接原因，但可以使得牙面不容易清洁，菌斑容易累积。对于牙周病患者而言，若牙周组织健康，未出现新的牙周组织破坏，正畸治疗成功率较高。目前，大部分正畸医师都会要求患者在开始治疗前先完成牙周治疗（图1）。

牙周病患者的正畸治疗诊疗流程

菌斑控制

在正畸治疗过程中及治疗完成后必须始终坚持菌斑控制。正畸矫治器的使用使菌斑更难以清洁。正畸患者，特别是有牙周病的正畸患者，应事先告知治疗过程中可能出现的因正畸移动及𬌗创伤引起的不可控炎症从而引起牙周组织进一步破坏的可能性。因此，强烈建议该类患者增加牙周维护治疗的频次。当患者牙周病处在活动期且不可控时，正畸治疗需中断或者推迟。如果缺少正确的治疗前的牙周干预，正畸治疗过程中的牙齿移动将会加速牙齿松动和骨丧失。

根分叉病变、凹坑状骨缺损和三壁骨缺损等都会影响牙周组织的重建、牙周袋深度减小及正畸前的牙周组织再生过程。牙周病的预后及疾病的稳定可以通过充分控制牙周炎症实现，比如每三个月进行口腔洁治及牙周维护。然而，并不是所有的牙周缺损都需要在正畸治疗前进行牙周手术。比如：磨牙近中倾斜证实有角形缺损可以通过正畸直立。这类骨缺损可以通过牙齿移动变平而不需要额外的手术。因此，在有骨缺损的情况下，牙周医师应该清晰地认识牙齿移动可能带来的影响，因为有些移动会有利于牙周病情，从而不需要手术的介入。牙齿牵引被认为是减少牙周垂直缺损的一种手段，具有相当高的成功率。如果重度牙周炎限于某些局部的位置，可以保留无用的牙齿作为正畸治疗的支抗，之后再拔除。如果出现任何问题，正畸医师及牙周医师需要保证观点一致，从而保证治疗的连续性。

牙周修复治疗

因𬌗面磨损或者发生过牙折临床冠过短的牙体一般需要牙周修复治疗。一般需要通过硬组织冠延长来获得良好的抗力型和固位型，重建良好的生物学宽度达到理想的牙周健康。在冠延长手术之前应评估剩余支持骨的量，从而避免手术过程中形成不理想的冠根比或者严重的邻牙移位。对于较深的冠折，牙周冠延长术不是首选，一般会选择正畸牵引增加冠长度。这个过程可能会消除周边牙齿的额外骨移动。
如果以上方法都不适用，则需要拔除患牙，维持拔牙间隙进而行种植或者永久性固定修复。

牙龈创伤

过大的覆𬌗覆盖会引起严重的牙龈创伤。在Ⅱ类错𬌗畸形第二分类中，牙龈创伤易发于上颌切牙的腭侧和下颌前牙的舌侧。牙齿和牙龈接触区常会发生慢性炎症、软组织损伤以及牙龈退缩。

深覆𬌗的矫正可以通过下前牙的重新排列以及增加后牙的𬌗平面，形成可控性的开𬌗。在Ⅱ类错𬌗畸形第一分类中，通过向外扩展腭顶使其覆盖下前牙，这样会形成牙齿与牙龈接触，造成上颌切牙腭侧牙龈创伤。

正畸治疗一般需要收回上颌前牙，双侧拔除上颌前磨牙以及重新排列下前牙。

前牙区软组织美学

前牙区牙龈美观是美丽笑容的首要条件。一般来说，大多数正畸患者治疗过程中会发生不同程度的牙周软组织变化从而需要额外的牙周治疗。然而通过正畸修复治疗，如散开牙的排齐，牙冠邻面关系重建等，也可以达到所需的牙龈美学效果，从而避免了牙周重塑性手术的必要。对于附着龈不足或者牙龈过度退缩的病例，一般建议在正畸治疗开始前行软组织移植术。进步说，牙齿之间开放的接触关系容易造成食物嵌塞，引起牙龈炎症进而发展成牙周组织破坏。关闭正畸间隙可以提供充足、紧凑的邻面接触关系从而防止食物嵌塞。

因为釉牙骨质界（cemento enamel junction，CEJ）和牙槽嵴的偏差，可能导致对侧牙或邻牙的龈边缘不一致，一般称为“短牙综合征”。如果牙龈在牙齿被动萌出时未及时退化，会导致露龈笑及临床牙冠过短。根据釉牙骨质界与牙槽嵴顶之间的距离，可以通过牙周手术或者正畸牵引延长临床冠的长度。

牙周-正畸-种植联合治疗

完善的正畸和种植治疗是相当有益的。因牙齿移位或者邻牙倾斜造成的空间狭小可以通过正畸扩大。一旦空间足够，牙槽骨宽度合适，就可以进行骨内种植体植入。这特别适合需要进行种植修复的先天缺牙的儿童和年轻人。
更进一步说，完整的种植体因其周边骨组织包绕可以防止其移动，可以作为正畸治疗的支抗。最后，因牙周病移位的牙齿可以通过正畸保持或者牵引从而为未来的种植区域重建提供骨支持。
与分散的骨形成过程相同，当缓慢牵引时，牙齿周边的骨组织及软组织会随着牙齿一起转移，在牙龈炎症控制的情况下可以达到增加骨高度的目的。当牙齿拔掉后，可以采用种植方案。这个过程需要足够的时间并且需要谨慎仔细的临床控制。

健康的牙周状况是正畸治疗的基础，成功的牙周治疗和定期牙周维护也是保证正畸治疗安全、顺利、快速有效地进行以及保持良好的矫正效果所不可缺少的。随着正畸治疗经验的积累和牙周手术的恰当应用，牙周专业和正畸专业学科间的联系将更为密切。正畸医师应主动地去学习掌握牙龈生物型相关的一些知识，及时在临床上发现这些潜在风险，并加以控制，避免诊疗过程中出现更加严重的牙周疾病。