引以为戒！昆明市公开通报3例违法违规使用医保基金口腔门诊案例

引以为戒！昆明市公开通报3例违法违规使用医保基金口腔门诊案例

近日，昆明市医疗保障局向社会公开通报11起欺诈骗取医保基金典型案例。其中，有3家口腔门诊成为案例典型。具体内容如下：

云南泽众口腔门诊有限公司
违法违规使用医保基金案

违法违规事实：
2022年6月，昆明市西山区医疗保障局对云南泽众口腔门诊有限公司进行监督检查，经查实该机构2022年1—6月期间，涉嫌通过串换诊疗项目等方式上传医保系统结算造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额10277元。

处理结果：
西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》于2022年10月对云南泽众口腔门诊有限公司进行行政处罚：责令该公司退回医疗保障基金10277元；并处以罚款10277元。该公司已退回违法违规金额并缴纳罚款。

西山瑞生口腔诊所
违法违规使用医保基金案

违法违规事实：
2022年6月，昆明市西山区医疗保障局对定点医疗机构西山瑞生口腔诊所进行监督检查，经查实该机构2022年4—6月期间涉嫌通过串换诊疗项目上传医保系统结算、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额120746元。

处理结果：
西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》于2022年10月依法对西山瑞生口腔诊所进行行政处罚：责令该机构退回医疗保障基金120746元；并处以罚款120746元。该机构已退回违法违规金额并缴纳罚款。

昆明市西山清木口腔诊所
违法违规使用医保基金案

违法违规事实：
2022年9月，昆明市西山区医疗保障局对定点医疗机构昆明市西山清木口腔诊所进行监督检查，经查实该机构涉嫌通过串换诊疗项目上传医保系统结算、为非定点医疗机构提供医疗费用结算等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为，合计金额4468元。

处理结果：
西山区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》于2022年12月对昆明市西山清木口腔诊所进行行政处罚：责令该机构退回医疗保障基金4468元；并处以罚款6702元。该机构已退回违法违规金额并缴纳罚款。


延伸阅读

为什么确保医保基金安全很重要？

很多人或许平时用医保的机会并不多，可能会很好奇：为什么医保基金安全很重要？
我们从一组数字中，便可看出端倪：
近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。国家医保局此前发布的数据显示，2018年至2020年，国家医保局等相关部门共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，共追回医保基金348.75亿元。

或许在整个口腔行业超过5000亿的市场规模面前，这三年间所追回的这300多亿医保基金不过“九牛一毛”，但我们要知道，所谓“追回”的数额，并不能代表原本的总量“完好无损”——那些仍隐藏在监管之外、藏匿在法律法规漏洞之中的案例，还有多少仍需要我们不断追查、让更多人的“治病钱”、“救命钱”在需要时，能够充分发挥作用……
这，才是将医保基金安全如此看重的根本原因。
但时至今日，从目前的行业态势来看，仍有不少医疗机构尚存侥幸心理，并未从过往那些惨痛的典型案例当中汲取教训。
海清河晏，道阻且长。

近几年来，各级有关部门通过飞行检查、专项治理、抽查审查等方式查处不少大案要案，但诈骗医保基金仍呈现点多面广的特点，不少医疗机构仍心存侥幸、顶风作案。
在这之中，口腔医疗行业作为商业化时间较早、商业渗透程度较高的医疗领域，结合当前仍不够完善的公立与民营机构良性竞争机制，有的医疗机构为骗取医保资金已经到了疯狂的地步：
笔者犹记得在翻看过往案例时，某县级医院院长带头诈骗医保资金，以至于打通医生、检验、护理、院办等完整链条密切配合造假，医院职工每介绍一个病人提成300元、各种手段，无所不用其极……大型医疗机构盘根错节、中小型医疗机构良莠不齐，如何防范医疗机构堕落成诈骗机构，值得我们深思。
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在可预见的未来，口腔医疗器械领域的全面集采通过“以量换价”的方式，将为整个行业发掘越来越多过往被价格鸿沟阻隔了诊疗意愿的潜在市场，而医保同样是相当长历史阶段之下，为医患双方共同利益的长远发展保驾护航的重要桥梁。