牙齿矫正过程中，病历书写不规范会有什么后果？来看案例

牙齿矫正过程中，病历书写不规范会有什么后果？来看案例

今天分享的医患纠纷来自司法裁判案例，案件中，某医院未按流程书写治疗期间的病历，最终，医院承担全部责任，赔偿患者近41万元，来了解一下：

基本案情回顾：

2007年8月23日，毛某因上下牙不齐，到被告某中心卫生院就诊。经被告所属医生王某某检查，病历记载检查结果为：“上66、下88中性，右上2方向、左上3方向间隙不足，约Ⅱ°拥挤，下牙合约Ⅰ°拥挤，上中线略左偏约1㎜，Ⅰ类面型，XY示，上88下88牙胚存在，牙牙合覆盖基本正常。”遂给出矫正方案A、B，毛某选择A，即：因患者侧孔不是太实，拔除左上5及右上5，排齐上下牙列，左上6，右上6，左下6，右下6达完全适中，咬合也可。（上述内容有病历记载）

随后，医生即按A方案拔除了毛某左上5、右上5两颗牙齿。之后经过上牙合10个月、下牙合7个月“矫正器”矫正，出现上牙弓变小，与下牙弓不匹配。为此，在矫正一年多一点后，医生对毛某实行了下颌后移的“下颌重力后牵引”(该结论为上海九院及鉴定部门认定)，后又进行上下牙齿矫正，至2010年9月拆除“矫正器”，改用“保持器”固定。（在此期间的整个矫正、诊疗过程均无病历记载）

2011年后，毛某因下颌厚缩，关节弹响等症状，先后在多家医院就诊，诊断结论为：因正畸或下颌重力牵引治疗后，出现面型改变、关节盘移位，为颞下颌关节紊乱症。

鉴定结果：某中心卫生院在对被鉴定人毛某的诊疗过程中存在一定过错，医院过错责任酌情为20-30%；被鉴定人目前存在的症状，评定十级伤残。

某中心卫生院的整个医疗行为事实不清、无法对委托事项作出准确、客观的评价和鉴定意见，并决定不受理此案、退回全部送鉴材料。

法院判决：

原、被告之间的过错责任虽原有鉴定中心的鉴定结论，但由于被告仅能提供初始检查病历及矫正方案，对矫正中的诊疗过程没有记录，对医生在诊疗过程中的诊疗措施、诊疗方式是否得当、原告出现颞下颌关节紊乱病时是否采取恰当的防止措施均不能证明，应视为举证不能。鉴定中心在没有病历记录佐证及原告无临床表现的情况下认定被告的过错在20-30%缺乏事实根据，其结论不具有科学性、客观性，法院对其鉴定意见不予采信。

由于被告对其诊疗行为违反医疗常规，未对诊疗过程进行病历记载，且无证明其没有或减轻过错的证据，因此，应认定其对原告的诊疗行为存在过错。由于原告的颞下颌关节紊乱病是在被告处进行牙齿矫正过程中出现，而被告又不能证明该结果与诊疗行为无因果关系，故应认定其过错与原告的损害结果存在因果关系，应承担全部过错责任，并判决被告某中心卫生院赔偿原告毛某409441.24元。

某中心卫生院不服上诉，二审法院维持一审判决。

律师说法：

通常情况下，医疗纠纷需要考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，其只能通过医疗过错鉴定或医疗事故鉴定来进行确定。而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。

对于因医方伪造、篡改、隐匿、毁灭病历等原因，导致鉴定结果不能做出责任比例如何承担的问题，在《侵权责任法》没有明确责任如何划分的情况下，应参照卫生部门的规章判定。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定，医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判定。

本案系医疗机构在发生医疗纠纷后，无法提供完整的病历资料，导致鉴定结果不能做出，最终法院判决医疗机构对此承担全部责任。