上海市医保局印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》

上海市医保局印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》

医用耗材的医保准入与支付管理，进入新阶段。

独家高值耗材，纳入谈判准入范围

7月10日，上海市医保局发布《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》（以下简称《规范》）。

《规范》指出，发挥医保基金战略性购买作用，通过谈判准入等方式，引导医用耗材价格回归价值；通过绩效支付，引导临床规范使用医用耗材。

今年5月国家医保局发布的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》中提到，“探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入”，“探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准”。

现如今，对于耗材医保准入谈判的探索已经开始。据观察，上海市将谈判准入的方式锁定在“独家高值耗材”上。

具体来看，上海市医用耗材纳入基本医保支付范围，将分为常规准入和谈判准入两种方法。

其中，非独家高值耗材纳入常规准入范围，经专业组评审确定甲乙分类（“甲类耗材”按基本医疗保险规定的办法支付；“乙类耗材”先由参保人自负一定比例后，再按基本医疗保险规定的办法支付）、限定支付范围等。

独家高值耗材纳入谈判准入范围，通过谈判确定支付标准（支付标准是基金支付和患者个人支付的费用总和）和限定支付范围，纳入“乙类耗材”管理。

相较于药品领域，有关耗材医保谈判的讨论相对较少。不过，一段时间以来，已有一些地区展开了相关的探索。

去年11月，江西省医保局发布《关于做好医保医用耗材支付管理工作的通知》，其中谈到，针对其中部分价格较高但具备纳入医保价值的独家医用耗材，可探索通过专家谈判方式纳入。

今年1月，河南省医保局对部分拟修订和转归医疗服务价格项目涉及的一次性医用耗材开展价格和医保准入谈判，通过谈判的医用耗材按规定纳入医保支付范围。配套措施中还规定，谈判产品实行价格保护，各地不得在发文、新闻宣传等公开途径中公布其谈判价格。

创新器械，医保准入口子打开

在药品医保准入领域，目前已经建立起以新药为主体的医保准入和谈判续约机制。国新办今年5月举行的新闻发布会上指出，上市新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，有的新药上市仅半年就被纳入医保目录。

而耗材医保准入谈判的推进，也有望为新技术、新耗材的应用打开窗口。《规范》明确，逐步将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材纳入医保支付范围，用高质量的医疗保障水平，满足群众对新技术、新耗材的高品质医疗需求。

不过，《规范》同时也明确，要“尽力而为、量力而行，通过总量控制、严谨测算，合理确定医用耗材支付范围和支付标准”。

根据《规范》，纳入医保支付遴选范围的医用耗材应满足三大条件：

①安全有效、临床必需、价格适宜且医保基金可承受的医用耗材；

②近年本市有采购量且不属于国家明确不予支付范围的医用耗材；

③与本市经济水平相当省市已纳入医保支付或本市生物医药产业部门推荐的医用耗材。

医用耗材纳入医保支付工作分为准备、评审、谈判、公布4个阶段，具体工作程序如下：

专家构成主要包括评审专家、测算专家和谈判专家。

今年5月，上海市经信委、上海市卫健委、上海市医保局还发布了《2022年度上海市生物医药“新优药械”产品目录》，其中包含分支型术中支架系统、直管型胸主动脉覆膜支架系统、药物球囊扩张导管、腹主动脉覆膜支架及输送系统、椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统、血流导向密网支架、经导管主动脉瓣膜系统、机械解脱弹簧圈、左心耳封堵器系统、三维电子腹腔内窥镜、正电子发射断层扫描及磁共振成像系统、医用直线加速器系统等创新器械产品。

根据上述产品目录的征集通知，对纳入目录的药械产品及其企业，上海市将发挥各部门政策优势，在入院应用、医保目录推荐、商保设计等方面加强支持。

据了解，目前，创新耗材在拿证上市后，仍面临医保准入与新增医疗服务价格项目绑定的问题，纳入周期比较长。不过，对于临床真正需要的、有价值的新技术、新产品，相关支持举措也将陆续出台。

去年7月，国家医保局在《对十三届全国人大五次会议第8013号建议的答复》中指出，正研究完善相关政策，指导各地及时将符合条件的创新医用耗材按程序纳入医保支付范围。

上述《答复》还谈到，在推进医保支付方式改革，确定按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）、按病种分值付费（DIP）支付标准等环节，对创新医用耗材等按相关规定和程序予以支持。将完善相关政策，指导各地及时将符合条件的创新医用耗材按程序纳入医保支付范围。

国家医保局发布的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》中也明确，综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。