5个拔牙术后常见并发症的处理方法，收藏以备不时之需

5个拔牙术后常见并发症的处理方法，收藏以备不时之需

虽然拔牙术中并发症的种类很多，但术后并发症较少。然而，这些术后并发症也同样值得关注，因为它们是患者寻求计划外紧急治疗的主要原因，且这种情况还可能发生在非工作时间。患者可能在不可预测或延误的时间求诊，因此口腔外科医师必须做好紧急治疗或转诊的准备来处理这些并发症。

主编  〔澳〕塞思·德尔帕奇特拉（Seth Delpachitra）〔澳〕安东·斯克拉沃斯（Anton Sklavos）〔澳〕瑞奇·库马尔（Ricky Kumar）

主译  杨孝勤

牙槽骨炎

牙槽骨炎，俗称干槽症，是拔牙窝内未形成稳定的纤维蛋白血凝块，导致牙槽窝空虚暴露在口腔环境中发生的。典型症状是拔牙术后48小时疼痛加剧，同时伴有口腔异味和其他不适。牙槽骨炎本身并不是一种感染，因此并不会出现波动感、前庭沟肿胀、流脓或面部脓肿等感染症状。
牙槽骨炎更常见于女性患者，通常发生在下颌磨牙拔除术，与口服避孕药、口腔卫生差和吸烟有关。
应该向每名患者提前告知拔牙后发生干槽症的风险。总的来说，发生干槽症的风险约为5%，当伴有一个或多个危险因素时，风险更高。
牙槽骨炎的治疗包括使用镇痛药、氯己定漱口液含漱以及放置抗菌或镇痛敷料例如Alvogyl软膏。Alvogyl是一种结合碘仿、丁香酚和氨基苯甲酸丁酷的纤维状不可吸收糊剂，具有镇痛和抗菌的功效，通常能立即缓解疼痛。拔牙窝内放置纤维状不可吸收敷料时应当在48小时内取出，如果一直留在拔牙窝内，敷料可能成为感染病灶。在局部麻醉下，拔牙窝手术清创和冲洗是另一种合适的治疗牙槽骨炎的方法。可以清除任何碎片并促进新的血凝块形成。但是，可能会给本就不适的患者造成额外的痛苦，因此患者通常选择在短期内不进行手术干预。

急性面部脓肿

拔牙造成的口内伤口很容易发生感染。术后感染表现为炎症的主要症状：手术部位肿胀、发红、疼痛、发热，并伴有脓性分泌物。这类感染可能局限于小范围，也可能发展成危及生命的感染，累及头颈部的深部间隙，导致气道狭窄和牙关紧闭。应该给拔牙术后患者提供完善的术后指导，指导患者在发生感染时应做什么，其中至少包括及时寻求口腔外科医师的紧急复查。
复诊时，应评估患者是否出现牙关紧闭、吞咽困难、咽痛、张口受限、潜在上呼吸道阻塞或全身感染的征象。应评估患者的饮食、进行临床检查以确定肿胀的程度需要注意的重要征象是：口底肿胀程度、肿胀是否坚硬、肿胀是否跨越下颌骨边界咽旁肿胀或悬雍垂偏向一侧以及感染扩散导致眶周蜂窝织炎。
应根据患者的临床体征和症状对术后发生感染的患者进行适当的治疗。伴有颊部和前庭肿胀的颊间隙感染，通常症状比较轻，可在局部麻醉下行口内切开和引流。涉及下颌下间隙或舌下间隙的感染往往比较严重，更有可能导致气道阻塞，一般需要住院，行口内、口外切开引流。放射检查有助于确定感染的原因。例如，患者可能由于牙根残留、死骨或异物（敷料或其他材料）而发生感染。
当面部肿胀形成脓肿时，应立即进行手术治疗。单独使用抗生素治疗急性面部脓肿是不合适的。脓肿的形成是感染的晚期表现，主要通过脓肿切开引流和冲洗脓腔来治疗。使用抗生素是面部蜂窝织炎的一种有效辅助治疗，但对已经成熟的封闭的脓肿没有效果。
严重感染伴发气道狭窄、发热或牙关紧闭需要紧急转诊至口腔颌面外科手术治疗。这些患者可能发展为涉及颈深部间隙或胸腔间隙的感染，需要切开气管，多次冲洗，并在重症监护室长时间护理。
急性面部感染可能提示颌骨骨髓炎的发生，涉及上颌骨或下颌骨的严重深部感染，通常发生在免疫力低下的患者。骨髓炎的早期症状与急性牙源性感染或术后感染相似，在疾病早期阶段难以区分。急性骨髓炎可导致骨膜下脓性分泌物的聚集，放射学上可见骨膜反应。涉及的皮肤和黏膜往往发红，触诊时疼痛剧烈，伴有多个口内和口外瘘管。当感染涉及下颌神经管时，骨髓炎也可能引起麻木。骨髓炎放射学的特点是虫蚀状，并有大片死骨形成。建议立即转诊至医院感染科。

术后出血

术后出血一般发生在拔牙后的前几天。与术中出血不同的是，这些患者往往在离开医院时假定出血已经得到充分控制。缓慢的术后出血可以导致大量出血。患者在家时不能监测，容易忽视隐匿性出血，因而在他们寻求医疗援助时可能错过了最佳治疗时机。
正常情况下，患者术后出血一般有两种形式：延迟性原发性出血和继发性出血。延迟性原发性出血一般发生于拔牙后数小时，由局部麻醉剂的血管收缩作用减弱引起。继发性出血发生于拔牙后数天，通常与感染导致的局部组织中炎症和血管舒张反应有关。
在对任何术后出血患者进行评估时，必须进行初步调查以评估其心血管状态和出血量。大出血可能导致血流动力学损害，需要转至当地医院进行救治。一旦患者的血流动力学情况稳定后，应进行局部止血。同时，应回顾患者的病史，以确定患者出血的原因。还需要检查患者有无软组织感染的征象，如果这是导致出血的原因，应当使用抗生素治疗。
止血后需要对患者进行24小时和1周后的密切随访，以确保出血得到控制，并适当处理确定的出血原因。

颞下颌关节紊乱病（TMD）

TMD在普通人群中很常见，相当大比例的拔牙患者有TMD病史。这应记录在患者的病史中，全面的颞下颌关节检查也是术前检查的一部分，包括最大张口度、关节杂音、活动度、闭锁和疼痛。拔牙术后发展出新的TMD疾病是不常见的，通常会有一些证据表明可能会导致亚临床颞下颌关节疾病的发生。
TMD患者在拔牙后病情可能会加重。这主要是由于在下颌拔牙时关节和咀嚼肌受力，但也可能与在上颌拔牙时张口时间过长有关。高效、安全的手术可以降低TMD发生的风险。适当、有效地使用力量，尽早决定使用外科拔牙术和在较长时间的手术过程中注意及时休息可以减少对颞下颌关节不必要的压力。
拔牙后出现TMD症状的患者对这种综合征的发生感到担忧是可以理解的。应进行全面的评估和诊断，以排除TMD症状发生的其他原因。如果患者的症状是由术中创伤或长时间操作引起的，一般预后良好，术后3个月就可以恢复至基线水平。应提供一些保守治疗的建议（包括关节休息、物理治疗和抗炎药物治疗），并定期随访以评估临床状况的改善。很少情况下，患者可能需要口腔医学专家或口腔颌面外科医生进行专业诊疗，必要时及时转诊。

神经损伤

拔除下颌牙存在导致三叉神经下颌分支医源性损伤的风险，特别是下牙槽神经，还有它的末端分支颊神经和舌神经。这些神经与下颌骨和下颌牙列有密切的解剖关系，支配它们的感觉。神经损伤通常是由拔牙过程中的直接术中创伤造成的，也有极小可能是由局部麻醉注射引起的。神经损伤的发生率通常被认为是相当低的。这些损伤大多数是暂时性的感觉异常，通常几周或几个月后就能有所改善。永久性的感觉异常较少见，其发生率低于1%。一种更不利但很少发生的情况是感觉障碍，即神经支配区域出现疼痛或不适感。注意，文献中报道的神经损伤率变化很大，其统计的神经损伤率并不代表单个医师操作过程中神经损伤的概率。因为这些数据并未考虑到病例的难度、口腔外科医师的经验以及高风险病例的特定操作指南。
神经损伤一般可分为神经失用、轴索断裂或神经断裂。这种区分基于受伤的程度，并且根据程度提示恢复的可能性。
① 神经失用是指神经鞘受到创伤但没有轴索损伤。这是最轻微的损伤，通常是轻微的压迫或牵拉。其结果是部分或完全传导阻滞，表现为神经分布区域的感觉异常。神经失用预后良好，损伤后3个月内神经功能可完全恢复。
② 轴索断裂是指神经鞘发生更严重的损伤，伴有部分轴索破坏。其预后不可预测，可能只有部分神经功能可恢复，存在长时间的感觉障碍。神经功能的恢复可能需要几个月，甚至几年的时间。
③ 神经断裂是最严重的损伤形式，神经被完全切断，轴索失去连续性。这通常是由与锋利的外科器械接触而直接损伤神经，或无意的拉伸与撕裂所致。如果不进行手术修复，神经功能几乎无法恢复。此外，其可能伴发的华勒变性和神经断裂末端发生的神经瘤，使恢复变得更复杂，从而导致慢性神经痛。
评估舌神经和下牙槽神经功能是下颌牙拔除术后随访的常规内容。患者通常会主动提出感觉异常，因为这种异常对生活质量有显著影响。如果怀疑或确定有神经损伤的临床指征，应当用客观、可重复的评估方式来评估其严重程度。这将作为一个基线，在确定改善或变化时可以与未来的评估进行比较。最简单的评估方法之一是绘制神经分布图，使用预先确定的解剖标志，以1~10的等级评估感觉异常的程度（图1）。味觉敏锐度的改变也应当被记录。

用于确定和随访下牙槽神经损伤范围的神经分布图

取得基线测量值后，应在4周后复查，重新绘制神经分布图。神经功能的早期明显改善是神经功能完全恢复的良好迹象。如果3个月后依然没有改善，或只有轻微改善，或整个神经分布区域基线评分都评估为0分，则应请口腔颌面外科专家会诊，进一步评估和考虑神经修复手术。