遗传性血管性水肿，拔牙后死亡

遗传性血管性水肿，拔牙后死亡

血管性水肿的首次正式报道大概应归功于罗伯特·格雷夫斯在1843年的阐述，该病一度被称为“昆克氏病”，以纪念海因里希·昆克发现该病症的肿胀是由于血管通透性的增加所致。不久之后，由于观察到该病症的加剧与“精神压力”之间似乎存在关联，因此采用了“血管神经性水肿”的名称。1888年，威廉·奥斯勒发表了一篇关于H女士及其家族成员的病例报告，在报告中其阐述了我们现在所理解的遗传性血管性水肿（hereditary angioedema，HAE）的临床表现。他是第一个认识到该病具有常染色体遗传模式的人。如今，我们已经知道这种病症与任何“神经质”或神经系统疾病无关，因此通常我们将这类病症统称为“血管性水肿”，而不是“血管神经性水肿”。

2014年，欧洲过敏及临床免疫学会以临床相关的方式对血管性水肿进行了分类。他们提出了四种获得性血管性水肿类型，并且也确认了三种不同的HAE类型，这些类型都是通过常染色体显性基因遗传。

血管性水肿是一种小血管向周围组织渗漏液体导致肿胀（水肿）的情况。HAE的特点是反复发作且可能致命的皮下和黏膜下组织水肿，包括皮肤、面部组织、上呼吸道、四肢、生殖器以及腹部，这是由于无法有效控制缓激肽的生成，从而导致局部血管变得可渗透液体。伯恩斯坦指出，如果受影响的结构不是位于中心位置，那么水肿发作通常是单侧的。对于1型和2型HAE，症状最早可在两岁时出现，平均发病年龄为8至12岁，而水肿通常持续2至5天。3型HAE的症状发作年龄为27±14岁。除了非常罕见的HAE第3型在女性中更为常见外，HAE患者在种族和性别方面没有差异。血管性水肿包括HAE在内的分类和疾病表现最近已被Wu等人综述过。

口腔医生最为关注的是牙科治疗可能会成为HAE的诱发因素。范·西克斯尔斯等人报告称，这种治疗可能像取印模或拔髓这样简单。它可能导致潜在致命的喉部水肿，通常在治疗后24至48小时内发生，引起气道阻塞导致死亡。然而，并非每一次拔牙都会引发急性发作。

本文讨论一个案例，其中一名患者在接受牙齿拔除后因HAE而导致致命的气道阻塞，并对该病例在尸检时的表现进行阐述。

接受尸检的死者，女，50岁，白人女性。法医病理学家进行了初步的外部检查，注意到面部有些许肿胀，面部组织存在紫斑。病历显示死者在拔除两颗牙齿两天后前往急诊室就诊。因此，在尸检调查过程中请求法医牙科学家提供意见。

医院病历显示，死者在拔牙两天后与其丈夫一同前往当地医院的急诊室，主诉呼吸困难。就诊时，她显得焦虑不安，并表现出发绀和面部肿胀。在医院期间，她发生了呼吸骤停，但医院的急救团队未能使她复苏。随后，她被转移到州立停尸房接受验尸官的尸体解剖。

死者的口腔医生提供的书面治疗记录表明，死者曾来院主诉右侧口腔疼痛和轻微肿胀。记录继续提到，口腔医生进行了有限的检查，并注意到46牙和47牙（右下第一和第二磨牙）“严重龋坏”，46牙颊侧有轻微的肿胀。术前讨论了有可能损伤死者右侧下牙槽神经和舌神经的风险，死者同意接受拔牙手术。使用4.0毫升斯康杜尼 3%（盐酸甲哌卡因）进行下颌阻滞麻醉，另外使用0.8毫升斯康杜尼 3%进行浸润麻醉。斯康杜尼 3%不含血管收缩剂。记录显示46牙和47牙被拔除，使用4/0缝合线缝合，并进行了术后指导。开具了阿莫西林500毫克每天三次（共20粒胶囊）和止痛药（每4小时需要1或2片，共20片）。还提供了一份生前X光片，显示拔除了两颗牙齿。

在尸检的外部检查中，面部和颈部的肿胀明显可见，右侧面部和颈部出现了死后紫斑（图1）。右侧脸颊在触诊时感觉僵硬。口内检查显示，上颌似乎无牙，43号和44号牙齿上有大面积龋坏。可以看到拔牙后的牙槽窝，里面有一个血凝块，看起来符合正常的愈合过程。此外，在前方还有其他血凝块，表明存在第二个拔牙后的牙槽窝（图2）。拔牙区域的死后X光片除了预期的拔牙特征外未显示任何异常。舌头看起来有些肿胀，但口腔底部两侧均未升高，舌头也没有移位。



图1（图片已做视觉处理）

右侧面颈部肿胀，死后尸斑。



图2（图片已做视觉处理）

右下颌拔牙窝

起初，鉴于拔牙的时间不久、死亡方式以及面部肿胀的存在，患者似乎很可能患上了路德维希咽峡炎（Ludwig's angina）。然而，脸颊的僵硬度、口腔底部缺乏肿胀以及受影响一侧没有舌移位与该诊断不太相符。

在切开右侧颌下组织空间时，我们没有观察到炎症渗出物或脓液的证据，但该区域的所有软组织明显水肿，并且在解剖过程中从软组织中挤压出了大量液体。我们在双侧舌下组织空间或其他任何组织空间中都没有观察到感染性渗出物的迹象，即便如此，由于水肿，这一区域的组织仍然保持湿润。

我们还注意到软腭和悬雍垂、咽部以及显著地，喉部的肿胀，喉入口因软组织肿胀而变窄（图3）。气管、支气管和肺中有大量的液体。



图3（图片已做视觉处理）

肿胀的组织使喉入口变窄。

基于这些发现，很明显任何关于卢德维希咽峡炎的诊断都与实际情况不符；没有感染的证据。然而，病史表明可能是遗传性血管性水肿（HAE），记录显示患者在去世前13年和10年前曾两次就医，当时主诉面部和喉咙肿胀。第二次就医时，医生建议她留院观察，但她选择了离开。去世前4年，当她再次因喉咙肿胀入院时被诊断为血管神经性水肿，并被转介给免疫学家进行监控和治疗，但她没有去就诊。之后，她又因面部肿胀两次入院，而且肿胀发作的频率在增加。她最后一次入院是因为致命的肿胀发作。

进一步的调查揭示了患者的兄弟和父亲也患有HAE，证实了这种疾病的遗传性质。

患者填写的牙医病历中提到她患有“一种紧张状况，会让她肿胀”。但并未明确提到HAE。牙医询问患者是否对看牙医感到紧张，患者回答说“是”。

看来患者自己遇到过“血管神经性水肿”这个词，并且这个词出现在她的医院记录中。似乎她可能并没有理解这个诊断，可能以为这与紧张有关，因此这样向牙医描述。牙医基于收到的信息似乎已经尽到了自己的职责。如果患者能够去见那位被推荐的免疫学家，可能会有更深入的理解，或许可以挽救她的生命。

讨论

在已发表的研究中，最近有许多参考文献将牙科治疗作为HAE的触发因素。对于牙医来说，了解HAE非常重要，因为常规牙科治疗后有可能发生危及生命的喉部肿胀导致气道阻塞或窒息。这种情况可能在触发治疗后的几小时甚至几天内发生，那时牙科诊疗早已结束。在本案例中，牙科治疗是在一个午后进行的，但肿胀发作是在两天后的早晨开始的。因此，牙医可能不知道治疗后患者的病情恶化，在关键时刻也不太可能发挥作用。

Sanuki等人指出，HAE的发作可能由身体或心理压力触发，并强调牙科就诊充满了这样的潜在触发因素。此外，本案例中使用的局部麻醉剂也可能对结果有所贡献。盐酸甲哌卡因的核心说明文件指出，血管性水肿被列为该药物的一种潜在不良反应，尽管这种情况很少见。

在澳大利亚，Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy（ASCIA，澳大利亚临床免疫学和过敏学会）发布了一篇关于HAE的立场文件；他们估计2012年澳大利亚大约有480例HAE病例，但只有66例登记在ASCIA的原发性免疫缺陷登记册上。这表明大多数此类病例仍然未被识别或诊断，尽管仔细和全面的病史应该足以检测出这类个体。因此，任何特定从业者无意中治疗这类患者的概率统计上较低。由于该疾病是遗传性的，同一家庭的多个成员可能在同一牙科诊所就诊，因此一个牙医可能治疗几个患有此病的家庭成员。

如果患者确诊为HAE，应在医疗从业者的咨询下进行管理。HAE是可以治疗的（参见Bork的文章），急性发作可以得到控制，但这属于医疗责任。如果在采集病史过程中怀疑HAE，应与患者的主治医生讨论治疗方案。

总之，我们认为每位口腔从业者都应该熟悉HAE这一疾病。虽然遇到这类患者的概率相对较低，但不知情的治疗可能导致严重后果。我们建议口腔从业者考虑在其病史表格中添加一个问题，询问患者是否有面部反复肿胀并伴有呼吸困难的经历，以此作为过滤手段以避免进一步的致命结果。另一种方法是，当询问患者的总体健康和病史时，口腔从业者应提高对该疾病的警觉性，以便能够识别可能透露的相关线索，并采取相应的行动。

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作者：A Forrest, N Milne, A Soon