替牙期骨性III类错𬌗畸形矫治
替牙期骨性III类错𬌗畸形矫治
反𬌗的矫治方法实际上与反𬌗的具体病因类型无关,无论是上颌后缩,还是下颌前突,也不管是高角或者低角,其矫治方法基本上都是前方牵引或者Frankel III型功能矫治。只不过不同的生长型对矫治方法的反应不一样,矫治效果有所不同。
III类早期矫治的医患沟通要点如下:
明确矫治目标。
要跟患者家长讲清楚下颌生长的特点,存在矫治中反𬌗加重的可能性。
由于遗传性或者环境因素,下颌过度生长,可能存在反𬌗复发。
在此基础上,反𬌗的矫治应该尽早进行,这样可以有充足的时间进行上颌扩弓、前方牵引,引导下颌顺时针旋转。
如果骨骼发育结束,III类的非手术治疗都是代偿性矫治。
01
5岁以下的小儿反𬌗
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5岁以下的小儿反𬌗,通常不是真正意义上的骨性反𬌗,极少的病例是由于上颌骨发育不足造成反𬌗;绝大多数是由于肌功能问题导致的下颌骨位置前移。
5岁以下小儿的关节窝前壁尚末发育,没有关节前结节,因此无法限制下颌髁状突向前移动。
当婴幼儿喂养姿势不对,尤其是躺着喝奶的时候,下颌被引导向前。久而久之,下颌骨肌肉功能异常导致下颌髁状突前移,并超过关节前结节的限制。实际上,下颌髁状突处于关节脱位的状态。
因此,5岁以下的小儿由于功能性下颌前移造成的前牙反𬌗,可以使用Grace矫治系列中的婴幼儿功能矫治器。临床经验是,如果小儿能接受采模型,建议使用Frankel III型功能矫治器。
02
5岁以上的儿童反𬌗
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5岁以上的儿童反𬌗,如果出现上颌骨发育不足,上颌粘接式的RME配合前方牵引效果很好。前提是检查上颌乳尖牙到第二乳磨牙没有龋坏,或者即便有龋齿,已经治愈,而且乳牙牙根没有吸收,乳牙不松动。反之,不适合使用粘接式RME,此时只能使用Frankel III型功能矫治器。
下颌发育过度造成的反𬌗通常开始见于替牙晚期,其矫治方法同样是粘接式RME配合前方牵引。但是此阶段的上颌乳牙开始脱落,很多时候只能使用Frankel III型矫治器。
使用Frankel III型矫治器时,我们通常给患者家长做如下解释说明:这种肌功能矫治器类似𬌗面部的肌肉训练器,就像用哑铃训练胳膊的肌肉一样,戴上Frankel III型矫治器,上、下嘴唇闭紧的时候,这个颌面部肌肉训练器就举起来了,上颌的肌肉被激活引导上颌骨生长,下颌颏部肌肉也被激活,并引导下颌后退,抑制下颌向前生长。事实上,这也是Frankel III型矫治器的矫治机制。
Frankel III型功能矫治器临床应用要点如下:
01佩戴 Frankel III时,只有闭上嘴,才能激活口周肌肉,对上颌骨唇侧骨壁产生向前的牵引力,对下颌颏部产生向后的力量。很多儿童在睡觉时才开始佩戴Frankel III。但是睡觉的时候大多数儿童有张着嘴的习惯,因此肌功能矫治效果不好。此时可以建议患者增加睡前佩戴时间。
02同期治疗鼻腔呼吸道问题是Frankel III矫治成功的关键。
03Frankel III复诊加力时,重点调整两个地方:
①调整连接上颌前部唇指的两个U形曲,使之保持在上颌前庭沟区最上、最前的位置处。
②夹紧下颌唇弓,使之紧贴下前牙牙面。
04 Frankel III佩戴时间:每天8~10小时。
05 Frankel IlI每年更换1次。
03
替牙期结束之后,
进入年轻恒牙列阶段
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替牙期结束之后,进入年轻恒牙列阶段,此时若是前牙反𬌗,可以使用上颌卡环式的 RPE快扩配合前方牵引。RPE快扩能够激活上颌骨的邻接骨缝,促进上颌骨前移。年轻恒牙列阶段,正处于生长发育的高峰期。此时要与家长沟通,说明按时佩戴矫治器的重要性以及下颌可能会随着全身生长而加速生长。
01矫治机制
1)上颌骨向前、向下移动。
2)下颌骨向下、向后旋转。
3)上前牙唇倾。
4)下前牙舌倾。
从口内粘接固定的RME或者RPE的牵引钩到前方牵引架上的牵引固位装置之间的牵引皮筋(口外,老虎 3/8 皮筋)形成了牵引力作用线。如果是均角或者低角病例,牵引力作用线与𬌗平面呈30°向前、向下的角度。如果是高角病例,牵引力作用线平行于𬌗平面。
牵引力大小:每侧 350~ 500g。
牵引矫治时间:每天8~10小时。
理想的骨骼反应是上颌骨前移,下颌骨生长受到抑制,这是前方牵引矫治的成功。反之,上前牙唇倾,下前牙舌倾,说明骨骼反应并不好,更多的只是牙齿的代偿倾斜,这便是前方牵引矫治的失败。理论上,上颌RPE快扩,松懈上颌骨,可以促进上颌骨前移。但是也有回顾性文献统计显示,是否使用RPE快扩,对上颌骨的前方牵引的效果并无显著性差异。
02临床经验
1)年龄越小, 前方牵引的效果越好
年龄小的小儿上颌骨骨缝尚未完全骨化闭合。一般10岁以下,更多地是上颌骨A点前移,10岁以上更多的是上前牙唇倾。
2)下颌骨生长型决定着前方牵引的矫治效果
高角,下前牙骨壁薄的病例矫治效果通常不好,均角或低角矫治效果会好。
3) 注意检查前方牵引的方向
如果是高角,牵引的方向(像皮筋)平行于𬌗平面;如果是均角或者低角,牵引的方向(橡皮筋)与𬌗平面呈向下30,此时牵引方向正好垂直于上颌骨骨缝。
4)牵引力的大小
每侧350~500g。
5)前方牵引时间
每天8~10小时。
6)需要严格注意额兜位置
颏兜应该抵住颏部,位置靠上,如此才能有效地施加对下颌骨的向后反作用力。临床中有时没注意这个位置,把颏兜设定在颏部下方,挤压下颌颏部,造成睡觉时呼吸困难,而且减弱了前方牵引对下颌骨向后的反作用力。
反𬌗矫治过程中,每年要进行X线(全景片和头侧片)检查,测量上、下颌骨位置改变。但是笔者认为这种测量对矫治方法不具有指导意义。测量意义更多的是告知家长目前的治疗状态。效果好,继续做;效果不好,也要继续做,但是家长需要做好接受矫治效果的思想准备。当然我们已经开始使用上颌种植支抗辅助RPE,快扩促进上颌骨移动。目前还只是个案,还不能作为常规的治疗方法。
除了进行X线检查鉴别上、下颌骨的位置变化之外,临床上还可以通过观察上、下前牙位置的变化来评价上、下颌骨位置的变化。上前牙直立,说明上颌骨前移了;下前牙直立,说明下颌骨位置后退了。反之,上前牙唇倾,下前牙舌倾,都说明上、下颌骨位置并未发生期望的变化。施加的矫治力更多地表达在牙齿上,而不是期望的骨骼上。总之,牙齿移动的方向和骨骼移动的方向相反。
临床经验还表明,有一些反𬌗病例,经过漫长的矫治过程(5年以上),只要患者不放弃,仍在坚持,往往会有意想不到的效果。
04极少数的情况下,可以考虑放弃早期矫治
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01如果患者家长对于面下1/3形态要求高,建议等待生长发育结束之后,进行正颌外科手术。
02下颌骨生长形态不好、严重的高角和前牙成开𬌗状态、下前牙舌倾、上前牙唇倾时,可以考虑放弃早期治疗。
05
反𬌗矫治成功的指标
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01“金标准” 是头颅侧位片显示上颌骨A点、下颌骨Pg点位置正常。
02前牙覆盖大于3mm。
临床经验:某些高角病例,矫治后很难达到上述成功的指标,但是由于漫长的矫治时间(超过3年),患者要求终止治疗。此时上前牙还处于浅覆盖、浅覆𬌗,在未来的下颌生长发育阶段,反𬌗很容易复发。此时必须要进行反𬌗的保持。Frankel III是行之有效的反𬌗功能保持器。