双期矫治助力序列治疗：单侧完全性唇腭裂的正畸治疗一例

双期矫治助力序列治疗：单侧完全性唇腭裂的正畸治疗一例

本病例收录于“星火计划”

2023口腔最佳临床实践

魏志强 张锡忠 马文盛

天津市口腔医院（南开大学口腔医院）正畸科

唇腭裂患者颌面部典型特征

唇腭裂患者通常存在以下4个颌面部特征：①软组织侧貌呈典型的凹面型；②上唇长度显著缩短（唇裂修复瘢痕可能会导致上唇长度缩短）；③鼻突度在发育高峰期增长量减低；④颏唇沟角度随生长发育有增大趋势。

唇腭裂患者的咬合特征包括矢状向、水平向和垂直向的问题，如有接受过手术可能还会受到手术瘢痕的影响。无论是否接受过手术，唇腭裂患者均有上颌骨发育不足的表现，主要表现为矢状向发育不足，同时伴有上颌位置相对后缩，二者均会导致上颌突度不足。水平向的发育不足表现为上牙弓缩窄，以尖牙和双尖牙区显著，伴随生长发育上牙弓前中段宽度受限会更加明显。对于非综合征型单侧完全性唇腭裂患者，裂隙侧常常伴有垂直向发育不足，导致𬌗平面偏斜，这种偏斜程度随年龄增长逐步明显，过早结束治疗的患者很可能在治疗结束后出现复发的情况。

患者基本情况

患儿男性，10岁。
 现病史   半年前接受植骨手术，现从唇腭裂外科转诊至正畸科。
 口外检查   凹面型，颌面部伴有瘢痕，鼻部存在畸形，有唇裂术后错𬌗畸形的典型颅颌面表现（图1）。
 口内检查   全牙列反𬌗，上颌牙颊尖的颊斜面过度磨耗，下颌牙舌倾（图2）。


图1 患者治疗前的面像


图2 患者治疗前的口内像

 影像学检查   植骨前的头颅锥形束CT（CBCT）重建和曲面体层片显示，上颌骨有一处明显的齿槽裂缺损，位于缺损左侧的恒尖牙牙根发育1/2左右（图3~图4）。正畸治疗前的头颅侧位片和头影测量分析显示，ANB角（上齿槽座点至鼻根点连线与鼻根点至下牙槽座点连线所构成的夹角）为－1°，骨性Ⅲ类错𬌗畸形（表1和图5）。关节CBCT显示关节形态正常（图6）。


图3 患者治疗前的头颅CBCT重建图


图4 患者治疗前的曲面体层片


图5 患者治疗前的头颅侧位片

表1 患者治疗前的头影测量分析结果


图6 患者治疗前的关节CBCT

 功能检查   下颌运动正常，不可退至对刃𬌗，开口度正常，开口型正常。
 诊断   ①唇腭裂术后；②骨性Ⅲ类错𬌗畸形，均角面型；③牙性Ⅲ类错𬌗畸形。

正畸治疗方案和过程

矫治策略

正畸治疗是唇腭裂错𬌗畸形序列治疗中的关键环节，通常需要采用双期矫治的策略。第一阶段主要进行颌骨位置的调整；第二阶段则进行牙齿排列的矫正。
 一期矫治的矫治器选择   替牙期患者可选择活动式前方牵引装置配合螺旋扩弓器；对于牙齿已经替换完成的恒牙列早期患者，可选择带环结合四角簧扩弓器（图7）。


图7 前方牵引装置、螺旋扩弓器和四角簧扩弓器

 二期矫治纠正矢状向不调   有研究表明，在双期矫治的前期治疗结束后且患者没有生长潜力的情况下，使用Ⅲ类颌间牵引在纠正上下颌牙齿及牙槽关系不调的同时，还能掩饰颌骨矢状向Ⅲ类关系，使软组织侧貌得到显著改善。
 二期矫治纠正水平向不调   可采用以下4种方式：①上颌四角簧扩弓器是常用的口腔横向扩弓器，尤其适用于唇腭裂患者，因为唇腭裂患者口腔内存在瘢痕，过于强烈、快速的扩弓方式可能会导致口鼻瘘的发生；②通过位置正常的上颌第二磨牙来牵引上颌第一磨牙以及前牙，将其作为支抗来纠正反；③唇腭裂患者通常在尖牙区的反𬌗最为严重，因此可在尖牙区进行交互牵引，以此来增强四角簧扩弓器的作用；④改善矢状向位移引起的水平向问题。
 四角簧扩弓器的使用   患者每6周复诊一次并取下加力，加力时使四角簧的一侧就位，另一侧臂置于对侧牙的中央窝处，直至后牙宽度开展完成并有2mm左右覆盖后，停止扩弓加力，扩弓时间一般约为6~8个月。四角簧需要保留至正畸结束后，换为保持器再继续保持。

矫治方案

本病例采用双期矫治。一期矫治时，因患者处于替牙期，故选择活动式前方牵引装置配合螺旋扩弓器，在水平向和矢状向上扩展上颌骨及牙弓，力值为每侧400g；二期矫治时，使用固定矫治器进行正畸治疗，配合四角簧扩弓器进一步扩展上颌牙弓宽度，并用颌间Ⅲ类牵引矫治反𬌗。
正畸治疗结束后，考虑植骨区种植修复，如骨量不足则考虑固定义齿修复。

矫治过程

一期矫治结束后的口内像可见，上下颌之间已经出现间隙，此时可以粘接固定矫治器（图8）。在进行前方牵引时，通常希望能够达到正常偏大的覆盖，但对于唇腭裂患者来说较为困难，因此可以先粘接托槽，再由后续的固定矫治来进一步调整矢状向和水平向问题。

患者二期固定矫治前牙反𬌗解除后的口内像见图9，精细调整后的口内像见图10，此时可见上下牙列中线对正，尖牙及磨牙关系呈中性，牙列排齐。


图8  患者二期固定矫治前牙反𬌗解除后的口内像



图9 患者二期固定矫治前牙反𬌗解除后的口内像



图10 患者精细调整后的口内像

正畸治疗结果

患者正畸治疗后的面像和口内像见图11，在22牙位预留修复间隙，转诊种植科。


图11 患者正畸治疗后的面像和口内像

正畸治疗后的头颅CBCT重建和曲面体层片显示，经过长时间的骨改建，缺损处有新骨形成，上颌骨形态恢复效果好（图12~图13）。头颅侧位片和头影测量分析结果显示，ANB角为1.5°，基本恢复正常（表2和图14）。头影测量重叠图可见，双期矫治过程中既发生了骨性改善，也发生了牙齿代偿，上颌前移、下颌后旋、上前牙唇倾和下前牙舌倾共同解决了严重的唇腭裂错𬌗畸形问题（图15）。第一、第二前磨牙和第一磨牙处扩弓前后的CBCT对比可见，前磨牙均发生了唇向倾斜（图16）。


图12 患者正畸治疗后的头颅CBCT重建图


图13 患者正畸治疗后的曲面体层片


图14 患者正畸治疗后的头颅侧位片

表2 患者正畸治疗前后的头影测量分析对比



图15 患者正畸治疗前后的头影测量重叠图（黑色为治疗前；红色为治疗后）



图16 第一、第二前磨牙和第一磨牙处扩弓前后的CBCT对比

正畸治疗前后的关节CBCT对比可见，关节形态基本正常（图17）。治疗后的面部和口内三维模型扫描图见图18。


图17 患者正畸治疗后的关节CBCT


图18 患者正畸治疗后的面部和口内三维模型扫描图

由于22牙槽骨种植高度充足，但颊舌向厚度不足，故最终选择固定修复，利用21、23作为支撑修复22，修复后的面像和口内像见图19。


图19 患者修复后的面像和口内像

修复后7年复诊时的口内像可见，矫治效果维持较好，牙齿基本排齐，下颌牙略有复发（图20）。修复后15年复诊时的面像见图21。


图20 患者修复后7年复诊时的口内像


图21 患者修复后15年复诊时的面像

专家点评

 张锡忠教授：本病例展示了一例唇腭裂患儿在齿槽突植骨术后进行正畸治疗的全过程。在替牙期，采用了螺旋扩弓器和前方牵引进行初步矫正；随着进入恒牙列初期，改用固定矫治器配合四角簧扩弓器以及颌间牵引，以实现更精细的调整，矫治效果令人满意。

在整个治疗过程中，经治医师从三维角度对患者的口腔结构进行了详尽的诊断分析和治疗规划，最终结合固定义齿修复达到了治疗预期和美观效果，患者对此表示非常满意。值得一提的是，该患者接受了长达15年的跟踪随访，这不仅体现了患者对医师的高度信任和良好的依从性，也反映了医师对患者长期治疗效果的精准把控。

 马文盛教授：本病例中的唇腭裂患儿，经过多阶段的正畸治疗，结合外科手术和修复治疗，最终取得了显著的治疗效果。治疗过程中，经治医师在时机选择、方法应用、三维控制及多学科协作等方面表现出色，特别是在治疗细节的把握上，展现了出色的专业能力。

在处理宽度不调问题时，使用了螺旋扩大器和四角簧扩弓器，还灵活运用了其他技术。例如，利用上颌第一、第二磨牙之间的宽度差异，通过形成交互支抗对上颌第一磨牙的位置进行调整；在上下尖牙之间也使用了交互牵引方法，有效解除了尖牙反𬌗。

在解决矢状向问题时，通过前方牵引使上颌发育不足得到了有效纠正，并且在后续治疗中也未观察到下颌的过度生长。对于一些骨性Ⅲ类患者，治疗成败的关键往往取决于生长发育高峰期的下颌生长情况，幸运的是，该患者下颌生长保持在正常范围内，确保了治疗效果的长期稳定。

在本病例的治疗过程中，经治医师坚持不懈的随访和观察为患者提供了充分的人文关怀。随着治疗的进展，患者的牙齿状况和面部畸形都得到了显著改善，自信心也得到了显著提升，这也是正畸医师所乐于见到的。

本病例也存在一些不足之处。尽管前方牵引结束后患者的面型有了显著提升，但前牙反问题并未完全解决，上前牙仍呈舌倾状态。如果在前方牵引过程中结合局部固定矫治，可能有助于改善上前牙的唇倾度，从而更早地纠正前牙反，使后续治疗更为顺利。

2023年12月，由国家卫生健康委主管的《中国医学论坛报》官方APP“壹生”特别推出为期一个月的“星火计划·第五届最佳临床实践”展播活动，活动邀请了全国50多个顶级口腔医院的科室与团队推选出各自的年度病例，覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科、儿童口腔科、口腔综合科等重点学科。活动所展示的病例不仅有规范的诊疗流程与经验总结，更有专家的精彩点评，旨在为广大口腔医师们带来实用和有借鉴价值的范例。

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经治医师简介

魏志强 副主任医师

魏志强，天津市口腔医院正畸科副主任医师。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，天津市口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员兼秘书，天津市整合医学会干细胞与转化医学专委会委员。美国内华达大学牙医学院访问学者，世界正畸联盟会员，正畸病例曾入选全国青年医师正畸病例大赛十强。

点评专家简介

张锡忠 教授
张锡忠，主任医师，教授，研究生导师，天津市口腔医院（南开大学口腔医院）正畸科主任、正畸教研室主任。中华口腔医学会口腔正畸专委会常务委员，天津市口腔医学会常务理事，天津市口腔医师协会理事，天津市口腔医学会口腔正畸专委会主任委员。首届“天津名医”。完成科研及填补天津市空白技术10余项，发表各类论文40余篇，擅长使用各种技术矫治错𬌗畸形疑难杂症。

马文盛 教授
马文盛，医学博士，主任医师，教授，天津市口腔医院（南开大学口腔医院）副院长，研究生导师。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员，美国纽约州立大学布法罗分校访问学者，世界正畸联盟（WFO）专科会员。《中华口腔医学杂志》《中华口腔正畸学杂志》编委，《现代口腔医学杂志》常务编委。