前方牵引治疗的不同方式及比较

前方牵引治疗的不同方式及比较

在临床上，根据口内支抗的来源不同，前方牵引主要分为两类：一类是以牙或牙列作为主要的口内支抗，另一类则是以上颌骨作为主要的口内支抗。

根据有无面具，可以分为传统面具式前方牵引和口内颌间牵引式前方牵引，后者主要是在口内进行上下颌间Ⅲ类牵引。

01牙支持式前方牵引
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这一类前方牵引是出现最早、临床应用最多的一种，其疗效在临床实践中已经得到了充分证实，但是也存在着明显的负面效应，如上颌磨牙前移和（或）倾斜、上前牙唇倾、上颌前牙段拥挤度增加以及导致和（或）加重上、下颌骨间的垂直向关系不调等。

传统面具式前方牵引：传统面具式前方牵引是牙支持式前方牵引中最主要的一类，这一方式又根据有无扩弓装置及不同的扩弓模式，可以分为单纯面具前方牵引（facemask, FM）、快速扩弓前方牵引（rapid maxillary expansion, RME/FM）和扩弓- 缩弓交替进行的前方牵引(Alternate Maxillary Expansionand Constriction, Alt-RAMEC/FM)。对于这三种牵引方式的效果和远期疗效，大量文献进行了相关报道：

01 Liu 等在2015 年对RME/FM 和Alt-RAMEC/FM 进行了比较，发现两者在上颌骨的矢状向改变并无明显差异，但是在垂直向的控制上，相比RME/FM，Alt-RAMEC/FM 减少了下颌的顺时针旋转，并由此推测后者更适合高角、开颌或是有开颌倾向的患者。

02 Fischer 等2018 年的三维评估结果显示：RME/FM 和Alt-RAMEC/FM 效果无显著性差异，两者均有良好的骨效应，但是Alt-RAMEC/FM 可能存在牙周损害。

03 Buyukcavus 等和Rota 等的实验结果也证明了这一点，但是并未提及牙周方面存在的弊端。

04  Liu 等在2021 年进行了相似的实验，结果表明FM 会导致更多的上前牙唇倾，Alt-RAMEC/FM 上前牙唇倾倾向最小，但是下切牙的舌倾最多，三者之中无论是上颌前牵的位移量或是相应的骨效应，Alt-RAMEC/FM 都是最好的，同时作者也提出扩弓牵引更适合上颌存在横向不调的患者。

双板- 面具联合疗法（double -plate appliance/facemask combined therapy, DPA/FM）：之前的研究结果显示单纯双板治疗Ⅲ类错颌畸形主要产生的是牙效应，上颌骨前移效果并不理想，其他研究也得出了相似的结论，同时提到双板在控制垂直向上的独特优势。

Gencer 等在2015 年将双板和单纯前方牵引结合起来进行了实验，结果显示DPA/FM 组和FM 组上颌骨的矢状向改变均显著，另外FM 组下切牙和颏前点有更明显的矢状向变化，而DPA-FM 组没有，这与之前的研究结果一致。颌间牵引式SEC-Ⅲ：该装置由上下颌夹板结合Ⅲ类牵引的弹性材料和颏兜组成。

Perillo 等在2015 年通过比较SEC-Ⅲ和RME/FM 的临床效果，发现这两种方法都可以前移上颌骨，而SEC-Ⅲ对颌间垂直向关系有更好的控制。但是该方案一个明显缺陷是缺乏扩弓装置来纠正上颌横向不调，于是Fabozzi 等在2021 年对该方案进行了修改，主要是增加了扩弓装置并且上颌夹板进行了调整以便于更好地进行垂直向的控制，然后以单纯前方牵引作为对照组进行了实验，发现在改良SEC-Ⅲ和RME/FM 方案的生长期患者中，Ⅲ类错颌畸形的早期治疗都产生了良好的上、下颌骨矢状向的改变，同时改良SEC-Ⅲ能更好地控制颌间垂直向关系。

总的来说，目前对于牙支持式前牵，大部分研究都表明其具有上颌骨前移的效果，在这一点上各亚类之间并没有完全的孰优孰劣，且存在相似的负面效应：不必要的牙齿移动（如上颌前牙唇倾、上颌磨牙近中移动和伸长以及下颌前牙的舌倾），进而造成前牙段拥挤，以及下颌的顺时针旋转。而颌板/ 夹板在前方牵引中的应用弥补了牙支持式前方牵引在垂直向控制不足的缺陷。

02骨支持式前方牵引
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植入骨组织的材料形状主要有钛板和种植钉两类。乳牙期及替牙患者骨皮质较薄，且骨内埋有未萌牙牙胚，微螺钉的植入相较于钛板固位较差且易伤及恒牙胚，另外钛板和微螺钉承受力的范围不同，研究表明钛板比种植钉更能承受矫形力。但是，钛板植入手术创伤大、恢复期长，容易伤及牙根或牙胚。

微螺钉承受力值有限，但是具有体积小，手术简单、创伤小及术后易于去除等优点，因此在临床中的应用更加广泛。

Cevidanes 等在2010 年通过实验比较了上、下颌种植钉配合颌间牵引（bone-anchored maxillary protraction, BAMP）与牙支持式前方牵引，发现与RME/FM 治疗相比，BAMP 能产生更多的上颌前移量，同时BAMP 减少了下颌的顺旋和下切牙的舌倾，更好地控制了垂直向的变化。

Sar 等在2014 年对骨支抗式的两种牵引方式进行了比较，组1 在受试者的上颌骨鼻侧壁植入微型钛板，配合面具进行前牵；组2 在上颌粘接类似传统牙支持式的前牵装置，并在下颌骨两侧侧切牙和尖牙之间各植入一枚种植钉并进行口内颌间牵引，结果表示这两种牵引方式在上颌骨前移量上都有明显可观的临床效果，但是颌间牵引组的下颌骨顺旋相对于面具组更加明显，且具有上颌切牙唇倾、磨牙近中移动、前牙段拥挤的负面效应。作者因此提出对于上颌严重后缩且缺失支抗牙的高角患者，骨支抗配合面具前牵更加适合。

Ağlarcı 等在2015 年改进了口内颌间牵引的固位方式，采用上颌植入微型钛板，下颌植入种植钉并配合颌间Ⅲ类牵引（skeletal anchorage therapy with intermaxillary elastics,SA），对照组设为牙支持式的FM，结果显示在保证前牵效果的同时，FM 组存在的负面效应（如磨牙近中移动、上前牙唇倾，前牙段拥挤等）在实验组（SA）中得以消除，再次验证了口内颌间牵引的优势。Al-Mozany 等在2017 年将快速扩弓和颌间牵引结合起来运用，也观察到了类似的临床效果。

Willmann 等在此基础上将Hybrid-Hyrax 装置和在上颚前部植入的两个种植钉连接在一起进行扩弓，比较了面具式前牵和口内颌间牵引的效果，结果显示两种方式都能实现一定的上颌前移量，且均未观察到负面效应的产生，同时颌间牵引组在垂直向上的控制更好，这一结果提示在临床上此法可能更适合高角患者的治疗，同时没有面具可能更有利于患者接受治疗方案并积极配合。

对于前牵治疗中垂直向的控制，之前的研究结果多支持颌间牵引更占有优势，笔者认为基于前人的研究，了解各类牵引方式的长短，从患者自身错颌畸形的情况出发，才能做出最有利于患者治疗的选择，这也是个性化治疗的一种体现。

Seiryu 等2019 年在轻度Ⅲ 类错颌畸形的患者当中比较了FM 和联合种植支抗的前方牵引（facemask therapy with a miniscrew, FM+MI）的临床效果，FM+MI 在FM 的基础上，于患者上颚前部植入一枚微型种植钉，并将其与前牵装置连接在一起后用同样的方式进行牵引，结果显示FM+MI 比FM更能促进上颌骨向前生长，同时也减少了上颌切牙唇倾的负面效应。

Buyukcavus 等的实验结果也表明了SA/FM 相比RME/FM 和Alt-RAMEC/FM 具有更好的骨骼效应，同时也提出在前牵之前进行扩弓- 缩弓可以使整个前牵疗程的速度加快，相比对照组可以在更短的时间内将上颌向前牵引至理想位置。Lee 等的临床实验结果认为：骨支持式前方牵引的矫形效果优于牙支持式前方牵引，并且这一结果差异持续到后期的固定正畸矫治时期。

2020年的Meta 分析研究结果也支持骨支抗式前方牵引可以增加上颌前移量并且较好地控制上颌前牙的唇倾度。逯之瑶等的结果也表示快速扩弓联合种植体支抗辅助前牵可以产生更加明显的上颌向前下方的增长量，并且认为在这一方式下前方牵引的矫治年龄上限可适当上移。

近年来对于上颌宽度发育不足的患者，有学者提出了上颌骨性扩弓（maxillary skeletal expander，MSE）扩弓技术，又称微种植支抗辅助上颌快速扩弓。

有学者将这一扩弓技术与前方牵引结合在一起，通过建立三维有限元模型得出结论：MSE联合前方牵引适用于非生长发育高峰期或需要更多上颌骨生长量的患者。由此总结可得：骨支抗式前方牵引比牙支抗式前方牵引的骨效应更好，且可避免上前牙唇倾、上颌磨牙前移和（或）伸长等不必要的牙齿移动，从而实现垂直向的有利控制。

另外在骨支抗前牵系统中，更多的人认为颌间牵引相比口外牵引能更好地控制垂直向关系，而且可以将前方牵引的矫治年龄上限适当提高。但是，对于已然错过生长发育或处于生长发育中后期的患者，骨支持式前方牵引的临床疗效具体如何，目前还缺少相关研究。

03手术辅助式前方牵引
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对于前方牵引的最佳时机目前尚有争议，但是多数学者认为替牙期为骨性Ⅲ类错颌畸形矫治的理想时期。而正颌手术的时机一般在生长发育停滞期，即患者成年以后，以免因术后的颌骨生长影响手术效果和长期稳定性。

手术辅助上颌前方牵引指的是对处在生长高峰期前或者正处于生长发育高峰期的严重骨性Ⅲ类患者进行不完全LeFort- I 型截骨手术，术后配合面具进行前方牵引。

Nevzatoğlu 等将这一方式和传统的牙支持式快速扩弓前方牵引进行了比较发现：实验组虽然在短期内就有了较为明显的上颌前移量和面部软组织的改善，但是这些变化不具有长期稳定性，而快速扩弓前方牵引在这两点上均有更好的长期稳定性。

Yilmaz 等对平均年龄为（13.12±1.28）岁的骨性Ⅲ类患者进行了辅以上颌骨皮质切开的前牵治疗，最终结果显示该治疗方案在骨骼和软组织结构方面均有明显改善。

Vaida 等的回顾性研究结果也认为对于处于生长发育末期和（或）生长发育停滞期的Ⅲ类患者而言，前方牵引需要一定的外科辅助手段才能观察到轻微的上颌骨前移量。这一前牵方式直接将恒牙初期的Ⅲ类患者也纳入了早期矫治的适应症范围之内，并有学者认为这有利于青春期患者的心理发育，避免了患者在等待正颌手术期间因为颌面部畸形而出现心理问题。

笔者认为该前牵方式的临床效果和长期稳定性尚需大量的研究来证实，但是从青春期骨性Ⅲ类患者的心理健康发育来看，这无疑是一条值得我们前往探寻的道路。

综述
牙支持式前方牵引和骨支持式前方牵引是目前早期干预骨性Ⅲ类患者的主流方式。

牙支持式前方牵引在临床已经得到广泛的应用，随着运用过程中负面效应的显现以及种植支抗技术的飞速发展，骨支持式前方牵引越来越吸引广大正畸医师的注意并对此进行了大量的研究，目前对于骨支持式前方牵引，仍然需要大量的临床实践加以论证。

手术辅助前方牵引为那些错过了最佳早期矫治时间又还未到正颌手术时间的患者提供了一个可选择的、新的治疗方法。

正畸医师在制定前牵方案时，一定要根据患者的生长情况权衡利弊，在达到治疗目的的同时，力求不增加患者后期正畸治疗的难度。

*文章转载自网络，略有删减

作者：赵飘，陈泽策，廖成成，张耿超，薛甫清，管晓燕，遵义医科大学附属口腔医院；刘建国，州省高等学校口腔疾病研究特色重点实验室暨遵义市口腔疾病研究重点实验室