儿童错𬌗畸形伴OSA的多学科联合诊疗一例

儿童错颌畸形伴OSA的多学科联合诊疗一例

本病例收录于“星火计划”

2023口腔最佳临床实践

李远远  刘月华

复旦大学附属口腔医院·上海市口腔医院正畸科

01 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）概述

 儿童OSA的现状

临床上引起OSA的常见原因主要包括：腺样体和/或扁桃体肥大、牙颌面畸形、肥胖等方面。根据《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020版）》，在多导睡眠监测（PSG）检查中呼吸暂停低通气指数（AHI）＞1次/h作为儿童OSA的诊断界值。
据文献报道，国际上儿童OSA的患病率约为2％~10％，国内约为4％~6％。近几年随着环境问题引发了过敏性鼻炎、慢性鼻炎等疾病的增多，儿童OSA的患病率也在逐年上升。
儿童OSA的危害主要包括：牙颌面畸形，学习障碍、行为异常，神经认知损伤，成年期心血管事件风险等。

 牙颌面畸形与儿童OSA的关系

牙颌面畸形既是儿童OSA的病因，又可能是儿童OSA或口呼吸导致的结果。因此在儿童OSA的发展中牙颌面畸形有很重要的影响。但是目前在国内外儿童OSA诊疗指南的制定中口腔医学占比较少，牙颌面畸形对儿童OSA发生发展的影响被低估。

牙颌面畸形、扁桃体或腺样体肥大等因素导致呼吸道狭窄，进而发展为口呼吸和OSA。同时，长期的口呼吸和OSA也会出现牙颌面畸形，长此以往便形成了较为严重的恶性循环（图1）。在改变这种恶性循环的过程中，正畸科医师能够发挥重要作用。


图1  牙颌面畸形与OSA的关系


 儿童OSA的危险因素和常用治疗方法

危险因素：①肥胖：可以采用减重等行为治疗。②炎症：可以使用药物治疗，例如鼻用糖皮质激素和孟鲁斯特纳。③牙颌面畸形：涉及到肌肉问题时，需要进行肌功能训练；涉及到牙弓和牙骨问题时，需要使用正畸矫治器治疗。④扁桃体、腺样体肥大：对于轻中度肥大，在综合评估下可以选择保守治疗方式等待其生理性萎缩；对于重度肥大，首选的是腺样体扁桃体切除术，术后是否需要正畸治疗还需口腔科再评估。
通常对于儿童OSA来说，疾病并不是由单一因素导致的，在其病程中可能存在多种危险因素。因此对于儿童OSA伴牙颌面畸形的病例，需要多学科的联合诊疗。
下面为大家介绍一例由口腔正畸科、儿童口腔科和耳鼻喉科联合诊疗的儿童错𬌗畸形伴OSA病例。

02 患者基本情况

患者女性，9岁。
 主诉   牙齿不齐，口呼吸，嘴突，要求矫治。
 现病史   5岁时因扁桃体腺样体肥大行扁腺切除术，换牙后发现牙齿不齐。
 既往史   否认家族史，否认外伤史，否认其他全身性疾病。
 口外检查   凸面型，开唇露齿，下颌后缩，颏肌紧张（图2）。
 口内检查   混合牙列，65牙早失，26牙前移，36、46牙舌倾；右侧第一磨牙锁𬌗，上牙前突，前牙深覆𬌗、深覆盖（11 mm）；上牙弓狭窄，腭盖高拱；右侧磨牙远中尖对尖，左侧磨牙完全远中（图3）。
 影像学检查   治疗前的曲面体层片可见，25牙垂直阻生，萌出空间不足；18、28、38、48牙胚存在（图4）。颞下颌关节的锥形束CT（CBCT）显示，双侧关节未及明显异常（图5）。头颅侧位片和头影测量分析显示，呼吸道较狭窄，上牙唇倾，骨性Ⅱ类，高角，凸面型（图6和表1）。上气道及硬组织三维重建和CBCT气道容积分析显示，最窄截面积为61 mm2（图7和表2）。PSG监测结果显示，AHI为2.1次/h，其中呼吸暂停指数（AI）为2.0次/h，低通气指数（HI）为0.1次/h，最低血氧饱和度为79％。


图2  患者治疗前的面像



图3  患者治疗前的口内像



图4  患者治疗前的曲面体层片



图5  患者治疗前的颞下颌关节CBCT


图6  患者治疗前的头颅侧位片

表1  患者治疗前的头影测量分析结果



图7  患者治疗前的上气道及硬组织三维重建图

表2  患者治疗前的CBCT气道容积分析结果


03 诊断和问题列表

 诊断   轻度OSA，中度低氧血症。
 问题列表   ①骨性问题：下颌后缩，骨性Ⅱ类，高角面型。②牙性问题：混合牙列，安氏Ⅱ类，上牙弓狭窄；上颌重度拥挤，下颌中度拥挤；65牙早失，26牙近中移位，25牙无萌出空间；36、46牙舌倾，右侧第一磨牙锁合，前牙深覆合、深覆盖（11 mm）。③面型：凸面型，开唇露齿，颏肌紧张。④不良习惯：口呼吸。⑤气道分析：上气道狭窄（舌咽平面），轻度OSA，中度低氧血症。⑥依从性：家长依从性一般，患儿配合度可。

04 治疗过程及结果

 混合牙列期矫治

 治疗设计   ①一期治疗：设计使用上颌口外弓远移16、26，以利于15、25萌出；使用下颌舌弓竖直36、46，扩下牙弓、解除锁合，同时维持下颌牙弓长度，为舌体提供空间。②二期治疗：进行上颌快速扩弓和下颌前导，改善下颌后缩，改善舌咽平面狭窄，并为舌体提供空间。③治疗结束后再进行PSG监测，以确定后期恒牙列的治疗方案。
 治疗过程   一期治疗时，患儿佩戴上颌口外弓和下颌舌弓（图8）。由于患儿佩戴口外弓的配合度不佳，所以口外弓的效果不理想；舌弓竖直36、46牙的效果明显。
二期治疗时，使用粘结式扩弓器和TB矫治器进行上颌快速扩弓和下颌前导。在之前的治疗中，舌弓已解除了部分的后牙锁合，在二期治疗中通过下颌前导使下颌后牙相对上颌后牙前移，锁合能够自然解除。此时使用扩弓器，只需要评估侧方牙群的宽度来决定打开的量即可。最终扩弓器扩大8~9 mm。治疗7个月时的口内像和面像可见，上牙列的前牙拥挤有明显改善（图9）。
粘结式扩弓器和TB矫治器能够增加固有口腔，为舌体提供空间；同时前移颏部，前移颏舌肌附着点，使下颌舌骨也有所前移，有助于上气道的稳定（图10）。
 治疗结果   二期治疗结束时的口内像和面像可见，上牙列拥挤度和面型均有明显改善，左侧磨牙关系为中性，右侧磨牙关系为近中尖对尖（图11）。头颅侧位片可见，呼吸道明显打开，舌咽平面的狭窄已完全解除（图12）。PSG监测结果显示，AHI为0.1次/h，其中AI为0次/h，HI为0.1次/h，最低血氧饱和度为93％，OSA问题基本解除。


图8  患者佩戴上颌口外弓和下颌舌弓的口内像


图9  患者二期治疗7个月时的口内像和面像


图10  粘结式扩弓器和TB矫治器的作用机制示意图


图11  患者二期治疗结束时的口内像和面像


图12  患者二期治疗结束时的头颅侧位片

 恒牙列期矫治

恒牙列期矫治的主要目的为排齐牙齿、调整咬合、改善面型。患者家长表示不接受拔牙和种植钉植入，考虑到患儿的牙齿拥挤度和支抗条件，与家长沟通后最终选择拔牙矫治但不使用骨钉和口外力。

 治疗设计   ①拔除14、24、34、44；②使用全口金属托槽固定矫治；③解除拥挤，排齐整平；④内收前牙，改善侧貌；⑤维持性垂直向控制、改善颏部；⑥精细调整，结束保持。

 治疗过程   固定矫治11个月时，13、15之间缝隙还存在2 mm，43、45之间缝隙还存在3~4 mm；面型较为美观，上唇略微上翘，人中稍短（图13）。

 治疗结果   固定矫治17个月时治疗结束，此时的口内像和面像可见，上下牙齿排列整齐，磨牙关系为中性，尖窝咬合关系较良好，上下中线对齐；上下唇基本位于E线，凸度改善明显，颏部位置美观（图14）。

固定矫治结束时的曲面体层片显示，上下牙列远中空间充足，为后期第三磨牙的萌出提供了良好的环境（图15）。颞下颌关节CBCT显示，关节无异常（图16）。头颅侧位片可见，呼吸道维持较好（图17）。治疗前后的头影测量重叠图和头影测量分析结果对比可见，上下前牙的角度均在标准值的范围内，且在矫治的过程中由于髁突的生长增加了后面高，前后面高比更加协调（图18和表3）。

固定矫治结束后的PSG监测结果显示，AHI为0.4次/h，其中AI为0次/h，HI为0.4次/h，最低血氧饱和度为94％，OSA没有复发。上气道及硬组织三维重建和CBCT气道容积分析显示，最窄截面积为228.5 mm2，呼吸道完全通畅（图19和表4）。


图13  患者固定矫治11个月时的口内像和面像


图14  患者固定矫治结束时的口内像和面像


图15  患者固定矫治结束时的曲面体层片


图16  患者固定矫治结束时的颞下颌关节CBCT


图17  患者固定矫治结束时的头颅侧位片


图18  患者治疗前后的头影测量重叠图

表3  患者治疗前后的头影测量分析结果对比




图19  患者固定矫治结束时的上气道及硬组织三维重建图

表4  患者治疗前后的CBCT气道容积分析结果对比


05 病例总结

 OSA患儿腺样体扁桃体切除术（AT）的手术适应证

《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020版）》中指出，OSA患儿AT的手术适应证为：①确诊为OSA；②腺样体扁桃体肥大；③推荐AT作为中重度OSA患儿的首选治疗。对于轻中度OSA患儿，结合腺样体及扁桃体评估情况，推荐药物治疗。可能合并口腔及颌面发育问题的OSA患儿，建议进行口腔评估，必要时进行口腔矫治器治疗。

儿童OSA正畸治疗的循证医学证据

①上颌扩弓治疗轻中度OSA患儿有效，特别是对于腭中缝骨性愈合前的患儿效果较好；②下颌前导矫治对于轻度至重度OSA患儿均有一定效果，推荐在青春发育期前采取治疗，6个月及以上的长期治疗优于短期治疗。

 本病例的治疗体会

①上气道评估应常规作为正畸诊疗方案的考虑因素；②AT术后残余AHI可能与牙颌面畸形相关；③AT术后应常规口腔正畸科就诊，检查是牙颌面畸形或习惯性口呼吸，必要时相应治疗；④上颌扩弓＋下颌前导对儿童0SA有一定疗效且疗效稳定。

06 专家点评

 刘月华教授：
本病例是一例安氏Ⅱ类骨性Ⅱ类高角伴OSA的病例，患儿在正畸科就诊时已完成腺样体扁桃体切除术，但仍存在口呼吸问题和睡眠呼吸暂停症状。

对于这类患者，首先需要采取功能性矫治，以解决其下颌后缩牙弓狭窄的问题。在上颌扩弓和下颌前导完成后，头颅侧位片可见气道明显变宽，患者相应的呼吸功能也发生了改变，AHI缩减为0.1次/h，血氧饱和度升高至93%，此时OSA问题已基本解决。恒牙列期治疗的重点则为解决错合畸形问题。固定矫治采取了拔除4颗双尖牙的治疗措施，在内收前牙时需要注意不能过度内收，否则可能会影响舌体位置和气道宽度，使前期治疗对气道的拓展效果打折扣。固定矫治结束后，患者的气道维持较好，OSA问题也基本稳定未复发。通过科学的治疗设计和完善的治疗过程切实解决了患者的问题。

对于该病例有两点需要强调，一是良好的治疗策略弥补了腺样体扁桃体切除术后治愈的不彻底，在解决OSA问题的同时，患者的牙齿咬合和面部美观也得到了明显的改善，治疗方案的设计和执行非常优秀；二是对于儿童OSA患者来说，儿童的生长发育处于关键时期，其调节气道肌肉来配合呼吸节律的机制功能还未健全，因此该疾病本身的病因机制非常复杂，需要通过多学科合作才能得到有效的治疗。

2023年12月，由国家卫生健康委主管的《中国医学论坛报》官方APP“壹生”特别推出为期一个月的“星火计划·第五届最佳临床实践”展播活动，活动邀请了全国50多个顶级口腔医院的科室与团队推选出各自的年度病例，覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科、儿童口腔科、口腔综合科等重点学科。活动所展示的病例不仅有规范的诊疗流程与经验总结，更有专家的精彩点评，旨在为广大口腔医师们带来实用和有借鉴价值的范例。

经治医师简介

李远远 主治医师
李远远，博士，主治医师，就职于上海市口腔医院·复旦大学附属口腔医院口腔正畸科/儿童口腔科。上海市口腔医学会儿童口腔专委会委员，上海市口腔医学会口腔正畸专委会青年委员，中国睡眠研究会儿童睡眠医学专委会委员。近十年来持续从事OSA的基础研究和临床工作。发表SCI论文9篇、中文核心期刊论文6篇，申报发明专利1项，主持1项上海市科委研究项目，3项上海市卫生和计划生育委员会科研项目，参加2项国家自然科学基金项目及多项重大临床研究项目，均与OSA的发病机制和诊疗相关。

点评专家简介

刘月华 教授

刘月华，教授、主任医师、博士研究生导师，上海市口腔医院·复旦大学附属口腔医院院长。口腔正畸国家临床重点专科、上海市重中之重研究中心负责人，国务院政府特殊津贴专家，上海市医务工匠。中华口腔医学会常务理事，中华口腔医学会正畸专业委员会副主任委员，中国牙病防治基金会副理事长，中国卫生信息与健康大教据学会口腔健康大数据专科联盟主任委员，国际牙医师学院院士。上海市口腔医学会副理事长，上海医师协会口腔医师分会副理事长，上海市口腔医学会正畸专业委员会前任主任委员，《上海口腔医学》杂志副主编。多次受邀在国际知名正畸学术大会演讲。主持8项国家自然基金、多项科技部重点研发计划及上海市重大临床研究攻关项目。授权专利16项，“适配中国人牙颌面特征的H20正畸自锁托槽系统”等获多项发明专利及成果转化。口腔本科国家规划教材《口腔医学美学》副主编，教材评审委员会委员。获中华医学科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖及上海市预防医学会科学技术奖二等奖。