腭部穿孔！竟是口腔局麻的并发症？真实病例

腭部穿孔！竟是口腔局麻的并发症？真实病例



牙科的日常操作在很大程度上依赖于有效的局部麻醉。尽管局部麻醉药物的安全性较高，但仍然会出现一些并发症。硬腭是软组织病变的一个易发生部位。多种因素，如药物的直接作用、注射过程中组织的变白、血供较差以及潜伏性疱疹的重新激活，都可能促成组织缺血并导致硬腭病变。在各种并发症中，麻醉性坏死性溃疡是一种罕见且不常见的病症，通常发生在硬腭，可能是在局部麻醉浸润后出现。溃疡通常较深，并且自发性愈合较为延迟。如果未能及时进行适当治疗，坏死可能深入到骨骼，引发坏死骨形成，最终导致硬腭穿孔。本文报告了一例男性患者的硬腭穿孔病例，并进行了手术干预和随访。

引言
局部麻醉（LA）的应用，无论是通过注射还是局部涂抹，是进行手术操作和根管治疗过程中不可或缺的实践。它是一种有效且安全的疼痛控制手段，使得常规操作得以顺利进行。尽管不常见，局部麻醉仍可能引发局部和全身反应。这些并发症的发生原因是多因素的，通常与药物过量、快速吸收、血管内注射等有关。针头折断、持续疼痛、感觉异常、张口困难、血肿、感染、水肿、面神经麻痹、组织脱落及麻醉后口腔内病变等都是局部麻醉后可能发生的并发症。另一些罕见的并发症包括麻醉后坏死，通常发生在腭部。这是因为腭部黏膜紧贴下方的骨骼，局部麻醉药物容易在此处高压注入，且针头穿透可能造成创伤。其他因素，如药物的直接作用、注射过程中组织变白、血供相对较差，以及潜伏性疾病（如疱疹病毒）的重新激活等，都可能导致组织缺血并引发组织坏死。通过针头插入或麻醉液本身引发的创伤可能导致组织灼烧和肿胀，进而可能激活潜伏病毒（如疱疹病毒），引起大血管或小血管的血管病变，导致缺血。慢性坏死会破坏腭部骨骼，形成骨坏死块，最终导致腭部穿孔。我们在此报告了一例由麻醉后坏死引起的腭部穿孔，进而导致口鼻瘘的病例，并讨论了这种不寻常表现的可能机制。

病例报告
一名45岁的男性患者因进食和说话困难，持续5天，前来口腔医学与放射学科就诊。患者的病史和家族史无异常。牙科病史显示，患者在3年前曾进行过无并发症的左上后牙拔除。患者无不良嗜好。2个月前患者无任何症状，但随后注意到左上后牙区域有松动。根据病史，他在15天前曾到一私人诊所接受局部麻醉下的松动牙拔除治疗。经调查得知，局部麻醉是在左侧腭部黏膜和颊前庭部位注射的。拔牙后3天，患者在局部麻醉注射部位出现了无痛性溃疡，且该溃疡对其牙科医生开具的治疗无反应。1周后，患者在腭部发现一块松动的骨片，且该骨片可以轻易脱落。此时，患者进食时出现食物从鼻腔回流的现象，且发音受到了影响。

临床检查发现，面部无明显的对称性改变 颈部淋巴结无压痛，且未触及【图1】。



口腔检查发现左上后牙区（即25、26、27号牙区）缺失，并且在硬腭左侧（25、26号牙区）可见一个大约1 cm × 1 cm的椭圆形腭部穿孔，边界清晰【图2】。



单个边界清晰的腭穿孔，椭圆形，尺寸为 1 厘米 × 1 厘米

该区域无鼻窦开口、化脓或压痛。此外，也未见红斑区域。根据缺损的部位和临床表现，初步诊断为麻醉后坏死引起的腭部穿孔。考虑的鉴别诊断是毛霉菌病、梅毒和结核病引起的穿孔。进行了检查以排除糖尿病、细菌和真菌感染。患者的红细胞沉降率为 20 毫米/小时，以下检查未产生病理结果：全血细胞计数、血糖水平、肝肾功能检查、梅毒血清学检查、细菌培养（包括真菌染色）和抗酸杆菌结核染色。

为评估骨缺损，进行了锥形束计算机断层扫描（CBCT）。在轴位和三维切片中，观察到一个边界清晰的透光区，直径为11.89毫米 × 10.32毫米【图3a和b】。冠状位和矢状位图像显示上颌窦完整，且鼻底出现断裂【图4a和b】。



制定了治疗方案，并将患者转诊至口腔外科，在那里进行鼻底重建，切开缺损周围的软组织并缝合在一起。之后，从对侧切取全层旋转腭瓣并缝合到缺损上以将其闭合。最后，将苯佐卡因酊剂涂在翻起瓣膜的骨头上，以促进二期愈合 [图 5]。患者正在接受定期随访，并显示病变健康愈合 [图 6]。



讨论

文献中描述了由局部麻醉引起的多种局部并发症。麻醉后坏死，尤其是在施加局部麻醉药物时出现高压注射，特别是含有血管收缩剂的麻醉药，是一种常见且已被充分记录的并发症。腭部的血供丰富，主要通过大、小腭动脉提供，这对于伤口愈合和维持新陈代谢至关重要，能够为组织提供氧气和营养物质。

腭部组织相对密实，受限，不易变形，并且牢固附着在下方的骨骼上。当局部麻醉药物迅速和/或强力注射到腭部这些紧密附着的组织时，压力的增加会引起该区域的疼痛和酸痛。这可能为这种事件的病因提供解释，或者由于血管收缩的作用，血供不足，导致组织缺乏必需的营养，从而引起上皮的坏死。在血管收缩期间，动脉壁平滑肌的收缩可能导致注射部位远端的结构暂时性缺血，进而导致组织坏死。此外，局部麻醉药中的血管收缩剂会减少注射部位的氧气供应，并促进代谢的酸性副产品积聚。此外，为了保持血管收缩剂的活性，含血管收缩剂的局麻药溶液通常会调整为较低的pH值，这加剧了组织的酸性。因此，许多局部麻醉药中所含的肾上腺素可能是缺血和继发性坏死的潜在原因。

现代局部麻醉药物对组织的刺激性相对较低，除非是对骨骼肌的影响。过敏反应可能表现为局限性病变，而其他反应可能来源于所用药物的药理效应。随着酰胺类局麻药（如利多卡因）的发展，局麻药的过敏反应大大减少。有报道指出，由于普鲁卡因的使用会引发皮肤坏死【8】。

长时间将局部麻醉药涂抹在牙龈组织上可能会导致上皮脱落。在硬腭部，因使用含血管收缩剂的局麻药而导致的长时间缺血可能形成无菌脓肿。其他麻醉后口腔内的病变可能源自复发性口腔溃疡和/或单纯疱疹，这些病变可能在任何创伤性刺激后发展。单纯疱疹虽然最常见于口外，但也可以在口腔内，特别是在与下方骨骼附着的组织（如硬腭部）上出现。类似地，毛霉病也会引起腭部溃疡，其主要由毛霉菌侵入腭部血管引起的坏死所致。该病变通常较大且较深，导致下方骨骼的脱落。

腭部穿孔对于临床医生来说可能是一个难以诊断的问题。穿孔可能呈现出常见的特征，并且在临床上可能无法区分。强调了获得详尽和全面病史以及收集相关实验室信息的重要性。