基于患者主诉为导向的口腔软组织疾病快速诊断及处理

基于患者主诉为导向的口腔软组织疾病快速诊断及处理

引用本文：梁斌，郭芳，吴中明，等.基于患者主诉为导向的口腔软组织疾病快速诊断及处理[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（5）：628-631. DOI：10.19538/j.kq.2024.05.022

作者姓名：梁    斌，郭    芳，吴中明，翟莎菲，刘昌奎，胡开进

基金项目：西安科技局重大专项（23LLRHZDZX0010）；陕西省科技厅重点研发一般项目（2024SF-YBXM-434）

作者单位：西安医学院口颌系统疾病工程研究中心，西安医学院口腔医学院，西安医学院第三附属医院，陕西 西安710021

通信作者：胡开进，电子信箱：hukaijin@xiyi.edu.cn

摘要：发生于口腔软组织的疾病颇为常见，按照疾病类型主要分为肿瘤性及瘤样病变、各类黏膜病变、退行性病变、炎性病变及外伤等。当患者罹患以上疾病时，通常的主诉包括溃烂、长疱、长斑、肿胀等。文章以患者的主诉为导向，通过对患者主诉进行病史询问，根据询问结果进行针对性的口腔临床检查及影像学等辅助检查，从而达到对患者疾病进行快速、准确诊断并及时处理的目的。

关键词：口腔软组织疾病；主诉；诊断；处理

口腔软组织疾病是指发生或局限于口腔软组织的各类疾患。口腔软组织包括唇、颊、腭、舌、舌下区等组织结构［1］。软组织疾病包括肿瘤性及瘤样病变、各类黏膜病变、退行性病变、炎性病变及外伤等。当患者罹患此类疾病时，通常的主诉为溃烂、长疱、长斑、肿胀等。文章以患者主诉为导向，阐述口腔软组织疾病的快速诊断及处理。

1    溃烂
导致口腔软组织发生溃烂的疾病主要包括癌性溃疡、创伤性溃疡、感染性溃疡、过敏性糜烂、自身免疫性疾病糜烂等。

1. 1    问诊    对以溃烂为主诉的口腔软组织疾病患者应询问以下问题：①溃烂是否伴发疼痛及其他症状；②溃烂首次发作还是反复发作，可否自愈；③溃烂病程有多长；④是否伴有全身其他疾病；⑤有无外伤、手术、用药史。询问结果说明：①疼痛明显，且影响进食多考虑阿弗他溃疡［2］、病毒感染、过敏、大疱性疾病、球菌性口炎、坏死性龈口炎、癌性溃疡继发感染等［3］；轻度疼痛伴有进食刺激痛的多考虑扁平苔藓、癌性溃疡、沟纹舌、创伤性溃疡、口角炎等；疼痛感不明显的多考虑结核、梅毒等。②反复发作且可完全自愈的多考虑阿弗他溃疡［2］；持续发作、无明显自愈倾向的多考虑创伤性、癌性、梅毒、结核性、大疱性溃疡及口角炎等；首次急性发作可能是病毒感染、过敏、癌性溃疡伴发急性感染。③病程短多考虑过敏、病毒感染或癌性溃疡伴急性感染，其他均病程较长。④口腔溃疡伴有结膜、生殖器溃疡，可能是白塞病［2］；出现发热及手掌、脚底、臀部皮肤红疹等前驱症状可能是病毒感染（手足口病）；伴有午后低热或全身其他部位有结核病灶可能是结核。⑤过敏性糜烂、接触性糜烂、放射性溃疡可有明确的药物、放射线或其他特殊物质的接触暴露史；创伤性溃疡常伴有明确的机械、物理、化学创伤病史，且溃疡与创伤部位、外形相吻合［4］。
1. 2    临床检查    对以溃烂为主诉的口腔软组织疾病患者应进行以下临床检查：病损的数量、病损的质地、病损表面假膜情况、病损的形态、是否伴有其他症状。临床检查结果说明：①单一病损多考虑癌性、创伤性、结核及梅毒等；多发病损多考虑阿弗他溃疡、细菌病毒感染、过敏性、其他黏膜病。②病损质地偏硬多考虑癌性；质地中等多考虑创伤性、梅毒等；其他疾病质地偏软。③假膜污秽、不均匀多考虑癌性溃疡；假膜高出黏膜表面多考虑梅毒；其他疾病假膜较为干净、质地均匀。④癌性较为深在，边缘不规则；创伤性形态多与创伤原因有关；阿弗他溃疡面凹陷明显，伴有黄色假膜，溃疡周缘红肿，触痛明显，大小不等；病毒感染多为糜烂面，病损较小而表浅；梅毒类似白色斑块；结核溃疡基底部可见桑葚状突起，边缘呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘；其他多表浅，面积较大，不规则；口角炎常伴有口角潮红、湿白、皲裂、脱屑。⑤癌性溃疡可伴有引流区域内无痛性淋巴结肿大。
1. 3    辅助检查    怀疑癌性溃疡应行局部活体组织检查，明确诊断；怀疑病毒感染时可行病原体检测、血清抗体检测等；怀疑结核性溃疡可辅以结核菌素试验；怀疑梅毒性溃疡可行梅毒螺旋体检查、梅毒血清学实验等。
2    疱
导致口腔软组织长疱的疾病包括：创伤性疱、天疱疮、类天疱疮、病毒感染、脉管畸形等疾病，病损可为血疱、水疱等，脓疱少见，疱易破裂、破后形成糜烂面。
2. 1    问诊    对以长疱为主诉的口腔软组织疾病患者应询问以下问题：①突然发作还是缓慢起病；②反复发作还是持续存在；③是否伴有全身其他疾病；④有无外伤、手术、用药等既往史。询问结果说明：①突发多考虑过敏性疾病、病毒感染、创伤性疱；缓慢起病的疾病多考虑天疱疮、类天疱疮、脉管畸形等。②反复发作多考虑病毒感染、创伤性疱等；持续发作多考虑脉管畸形、天疱疮和类天疱疮。③伴有全身病损多考虑天疱疮、类天疱疮、病毒感染、过敏性疾病等。④过敏性疾病可有全身用药史，口腔内常出现创伤性血疱、瘀点、瘀斑，需排除血液系统疾病。
2. 2    临床检查    对以长疱为主诉的口腔软组织疾病患者应进行以下临床检查：①疱的数量；②疱是否易破溃；③疱的颜色、内容物；④疱的典型特征；⑤是否伴有其他症状。临床检查结果说明：①单一疱多考虑创伤性疱；其他疾病常为多疱。②不易破溃的疱多为脉管畸形、创伤性血疱；中等易破的是类天疱疮；易破溃的多考虑病毒感染、天疱疮。③创伤性内容物为凝固血液的紫红色血疱；脉管畸形的内容物多为透明淋巴液或内含暗红色血液的蓝色疱；其他疾病疱的内容物多为透明组织液。④天疱疮的疱大，呈剥脱糜烂状，疼痛明显，尼氏征（+），探针试验（+）；类天疱疮的疱壁较厚，尼氏征（-），揭皮试验（-），探针试验（-）；病毒感染的疱多为成簇的小水疱（带状疱疹的疱为单侧分布，不越面中线，疼痛明显）［4］；过敏引起的疱易破溃，可伴有大面积糜烂，血痂形成。⑤天疱疮可伴有全身皮肤水疱、糜烂，尼氏征（+），探针试验（+）；脉管畸形可伴局部肿胀，质软，可扪及静脉石或脉搏；药物过敏可伴有皮肤病损。
2. 3    辅助检查    怀疑寻常型天疱疮、类天疱疮可通过相关细胞学检查、活体组织检查、免疫学检查等以明确诊断；怀疑血液性疾病可辅助相关血液检查；脉管畸形可行超声、CT、MRI检查。
3    斑纹

口腔软组织斑纹疾病包括：白斑［5］、红斑、色素痣、扁平苔藓［6］、盘状红斑狼疮、黏膜下纤维化、真菌感染、多形性红斑、恶性黑色素瘤、疣状癌、白色海绵状斑痣、白色水肿、地图舌、迷脂症、寻常疣、瘢痕等。
3. 1    问诊    对以长斑纹为主诉的口腔软组织疾病患者应询问以下问题：①是否伴有疼痛；②发病急缓；③有无刺激因素；④是否伴有其他全身疾病。询问结果说明：①无痛的斑纹应考虑色素斑、未恶变的白斑或红斑、白色海绵状斑痣、白色水肿、寻常疣、瘢痕；轻微疼痛的应考虑扁平苔藓、盘状红斑狼疮、地图舌、白斑或红斑恶变、黏膜下纤维化、恶性黑色素瘤、疣状癌等；疼痛明显的应考虑真菌感染、多形性红斑。②发病急的多为白斑或红斑恶变或伴感染、多形性红斑。③白色海绵状斑痣、白色水肿、疣状癌可能有对应的咬合创伤或抽烟等不良刺激；扁平苔藓周边可能有含金属的修复体；真菌感染的发病位置可能与佩戴义齿有关；黏膜下纤维化有明确的长期咀嚼槟榔史。④真菌感染可有长期抗菌药物、皮质激素用药史，放射治疗史，义齿佩戴史，贫血等血液系统疾病，糖尿病史及免疫功能低下；严重的真菌感染考虑艾滋病，并可伴有其他全身症状。瘢痕可继发于口内手术、大的创伤性溃疡、腺周口疮等。
3. 2    临床检查    对以长斑纹为主诉的口腔软组织疾病患者应进行以下临床检查：①病损的颜色；②病损的质地；③触痛是否明显；④发病的部位；⑤是否有其他伴随症状。临床检查结果说明：①红色病损应考虑口腔红斑、真菌感染、多形性红斑、地图舌；白色病损应考虑白斑、疣状癌、寻常疣、白色海绵状斑痣、白色水肿、黏膜下纤维化、瘢痕；红白色病损应考虑扁平苔藓、盘状红斑狼疮；紫色、蓝色、黑色病损应考虑黏膜色素斑和黑色素瘤；黄色病损为粟米样的应考虑迷脂症。②质地无明显变化应考虑红斑、黏膜色素斑、黑色素瘤、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、地图舌、多形性红斑，迷脂症；质地稍硬应考虑疣状癌、白斑、白色海绵状斑痣、寻常疣、白色水肿；质地明显变硬伴有条索形成的多为黏膜下纤维化和瘢痕。③无触痛的应考虑黏膜色素斑、白斑、白色海绵状斑痣、寻常疣、白色水肿、红斑、地图舌、黏膜色素斑、迷脂症和瘢痕；轻微触痛的应考虑扁平苔藓、盘状红斑狼疮、黏膜下纤维化、恶性黑色素瘤、疣状癌等；触痛明显的应考虑多形性红斑。④发病部位较为局限的多为白斑、红斑、白色海绵状斑痣、寻常疣、白色水肿、黏膜色素斑、恶性黑色素瘤、疣状癌、迷脂症和瘢痕；发病部位较广泛的多为扁平苔藓、盘状红斑狼疮、黏膜下纤维化；盘状红斑狼疮多发于下唇；地图舌多发于舌背。⑤白斑、红斑及黏膜色素斑出现增生且疼痛明显时高度怀疑恶变；疣状癌可由白斑发展而来，当病损明显高于黏膜表面时，首先考虑该病；白色海绵状斑痣、白色水肿可伴有局部明显的咬合创伤；黏膜下纤维化常伴有软腭处的小水疱、张口受限、说话声音改变等，局部有菜花样增生时，高度怀疑恶变；扁平苔藓可伴有双侧黏膜对称发病，可伴有皮肤病损［7］；盘状红斑狼疮可同时伴有面部蝶形红斑；皮肤出现虹膜状靶形红斑损害多为多形性红斑；佩戴义齿的患者伴有相应形状的黏膜红肿，且伴有体弱、全身状况不佳，多为真菌感染。
3. 3    辅助检查    怀疑口腔白斑、疣状癌、红斑、黏膜下纤维化、黏膜色素斑恶变时要行局部活体组织检查，明确诊断；真菌感染辅助涂片检查，可检出真菌孢子和菌丝。

4    肿胀或肿块
口腔软组织肿胀疾病包括过敏性疾病、炎性疾病、外伤、海绵型淋巴管瘤及静脉淋巴回流障碍；肿块多为肉芽肿、炎性病变及肿瘤或瘤样病变。

4. 1    问诊    对以肿胀、肿块为主诉的口腔软组织疾病患者应询问以下问题：①是否伴有疼痛；②反复发作还是持续性增长；③病程长短，生长快慢；④是否伴有全身其他疾病；⑤有无外伤、手术、用药等病史。询问结果说明：①疼痛明显的疾病多为炎性疾病、过敏性疾病伴有糜烂时。②反复发作多为炎性疾病，持续增长多为肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。③病程较长的多为肉芽肿、肿瘤或瘤样病变及炎性疾病，病程短的多为过敏性疾病。④肉芽肿性疾病常伴有全身性肉芽肿，牙龈肿物伴明显出血需考虑血液系统疾病。⑤过敏性疾病常有用药史，牙龈增生性疾病可有长期使用治疗神经痛或高血压等药物史。
4. 2    临床检查    对以肿胀、肿块为主诉的口腔软组织疾病患者应进行以下临床检查：①病损的范围、大小；②病损的质地；③病损的好发部位；④是否伴有其他伴随症状。临床检查结果说明：①增生、肿瘤及瘤样病变、牙龈炎性疾病范围较局限；病损弥漫的多为炎性疾病、肉芽肿性疾病、过敏性疾病、外伤、淋巴管瘤及静脉淋巴回流障碍。②病损质地正常多为瘤样增生物；质地脆并变硬，易出血的菜花样增生多为恶性病变；舌部质地变硬的多为淀粉样变性。③好发于舌背部的多为舌乳头炎、肿瘤及瘤样增生物；好发于颊、舌、软腭的多为肿瘤及瘤样增生物或肉芽肿性疾病；唇部肿胀多为过敏性或肉芽肿性疾患、淋巴管瘤；发生于牙周组织、根尖区域、口底的软组织肿胀多为患牙导致的炎性病变；恶性肿瘤可发生于任何部位。④间隙感染常伴有张口受限、不能咬合等急性功能障碍；渐进性功能障碍多为肿瘤性疾病。叶状乳头炎、灼口综合征［8］可伴有口腔内唾液分泌量减少、口腔黏膜烧灼痛、反复伸舌，患者多为围绝经期女性。瘤样增生物及良性肿瘤的边界清楚，可有一定动度，恶变时可出现快速增长，与周边组织粘连、不易推动，侵犯神经而出现疼痛或功能障碍，也可伴有相应淋巴引流区域内的淋巴结肿大。舌淀粉样变性可见舌缘有齿痕、质硬，可伴有皮肤和黏膜的瘀斑、血疱等。肉芽肿性疾病的病变处黏膜可增厚、肿胀，出现鹅卵石样外观。局部病变黏膜出现纵裂、沟纹时多为过敏、肉芽肿性唇炎、梅罗综合征、克罗恩病等。毛舌的舌背舌苔可呈棕黄色、黑色、绿色等；丝状乳头增生呈毛发状，可拨动，不易擦掉。外伤一般具有明确的外伤史。静脉回流障碍多伴有全身性疾病，淋巴回流障碍多见于颌面部术后。海绵型淋巴管瘤多见于唇、颊、舌等部位［9］。
4. 3    辅助检查    由牙齿疾患而引起的局部感染及间隙感染，可辅助X线检查以明确患牙；毛舌辅以涂片镜检可见真菌孢子及菌丝；诊断不清的需行活体组织检查以明确诊断。

5    口腔软组织疾病的处理

常见的口腔软组织疾病可由全科医生明确诊断之后进行治疗。复杂的需要转诊至专科医生进行处理：口腔黏膜疾病转诊至口腔黏膜科；自身免疫性、系统性疾病转诊至风湿免疫科及皮肤科等科室；复杂牙齿疾病转诊至牙体牙髓病科；肿瘤性疾病转诊至口腔颌面外科。

口腔软组织疾病种类多，口腔表征相似、交叉，容易混淆，很多疾病需要与牙周组织疾病（详见下期专栏文章“基于患者主诉为导向的牙周组织疾病快速诊断及处理”）及唾液腺组织疾病（详见本期专栏文章“基于患者主诉为导向的唾液腺疾病快速诊断及处理”）进行鉴别，以免造成误诊。快速有效的诊断是治疗的前提，需要临床医生予以更多的关注。

参考文献  略