牙周-牙龈整形手术的概念和基本原则

牙周-牙龈整形手术的概念和基本原则

牙周整形手术相关治疗计划的制订需要充分认识牙周组织结构和相关科学背景，应当遵守最常规的牙科基本手术原则，以达到预期结果。牙周整形手术会用到瓣手术（除了基底部之外，从周围组织切开松弛的一片软组织），根据其厚度，美国牙周病学会将其分为半厚瓣（带有上皮/黏膜和结缔组织而不包括骨膜的瓣）和黏骨膜瓣/全厚瓣，即包括骨膜的黏膜瓣（常常是牙龈和牙槽黏膜）。

主编〔巴西〕莱安德罗·查姆布朗

主审 王勤涛

主译 赵领洲

牙周整形手术中瓣与移植物的分类

瓣可以按照其位置、形状、设计来提出分类（图1~图6）：

① 双乳头带蒂瓣，将一颗牙齿近中和远中龈乳头侧方转位，缝合在一起覆盖在牙根表面；



图1 双乳头带蒂瓣

② 信封瓣，采用水平切口，沿着游离龈缘切开，而不用垂直切口获得的瓣；



图2  信封瓣

③ 龈黏膜瓣，包括牙龈和牙槽黏膜的瓣；



图3  龈黏膜瓣

④ 改良魏德曼（Widman）瓣，一种扇贝形切口，原位缝合黏骨膜瓣，采用内斜切口，其目的是为了暴露牙根进行根面平整；



图4  改良Widman瓣

⑤ 龈乳头带蒂瓣，龈乳头侧向旋转瓣；



图5  龈乳头带蒂瓣

⑥ 原位瓣，在原来位置固定缝合的瓣。



图6  原位瓣

此外，相关文献中还描述了其他类型的瓣如龈乳头保存瓣、改良龈乳头保存瓣和简化龈乳头保存瓣，可用于翻瓣清创，联合再生操作或不进行再生步骤。

和瓣一起，不同来源的移植物和生物材料也可用于牙周整形手术，美国牙周病学会对其定义如下：

① 移植物，用于植入和移植的任何组织或器官，紧贴受损伤组织放置的一片活体组织，以修复缺损，促使分开的组织长在一起；

② 同种异体移植物，来自于同一物种的不同基因背景个体的移植物；

③ 异质移植物，合成移植物或将异物植入组织内；

④ 自体移植物，在同一个体身上将组织从一个地方移植到另一个地方。

牙周整形手术的一般原则
作为一般原则，其他重要的术前、术中和术后的手术步骤也要遵循以下方面：

术前  任何手术步骤都应该仔细计划，包括预后（该手术是否可以促进功能 和/或美观、结果是否能满足患者预期）、局限性（根据患者的诊断所建议的治疗方案能达到什么预期和不能达到什么预期，如何开始治疗以及存不存在可影响 预期结果的局部和/或系统情况）、不良反应、并发症（选择的治疗方案是否安全、潜在的风险是什么）和长期稳定性（治疗结果是否可以长期保持）。应当获得完善的全身病史和牙科病史资料并仔细评估，同时应当没有牙周炎症和有充分的菌斑控制（≤20%）。此外，患者应当知晓所有的治疗技术步骤并且同意所选 择的治疗。

术中  所有的手术操作步骤都应当按照规定进行，如正确准备手术器械术区消毒和麻醉、合理的手术顺序和精密的缝合。所有类型的手术都基于切口，即采用手术刀、电刀、激光或其他器械所做的切割或外科伤口。选择任何一种切口的时候都应该仔细考虑。例如，使用外斜切口的目的是为了从外表面降低膜龈复合体的厚度，常在龈切术（切除一部分牙龈，常用来降低牙周袋的软组织袋壁）中使用；而内斜切口（或者称之为反向切口）用于从沟/袋内壁侧降低膜龈复合体的厚度。在美观需求高的区域，减张切口（用以增加牙周瓣的活动度）的使用应当慎重。此外，应当给予患者全面的口腔卫生和术区术后护理指导，进行整形手术不能操之过急，这样才能将每个特定治疗步骤的潜力最大化。

术后  在术后，医师为患者提供相应的牙周支持治疗，并且应当考虑到口腔 微生物环境可能影响术区伤口愈合。因此，应及时消灭感染灶（如牙周袋），同时使用有效的菌斑控制制剂。另外，需要向患者强调，在有疑问或出现并发症不良反应时及时联系医师。在此期间，应当告知患者术区不刷牙。如果需要可以给患者开具止痛药和抗生素，所有患者连续4周每周复诊1次，随后连续4个月每个月复诊1次。术后4个月，将患者安排至常规牙周维护阶段，根据患者的情况（如菌斑控制水平、吸烟习惯、配合度）决定个性化的复诊计划。术区的上皮愈合在术后1~2周完成。牙龈黏膜和腭黏膜的伤口愈合的能力似乎是基因而非功能决定的。来自于牙周膜或固有板的肉芽组织可以刺激上皮角化，上腭部越深的结缔组织其促进角化的潜力越小（从紧邻角化上皮层下方获取的结缔组织具有超强的促角化能力）。

牙龈退缩的治疗预期

牙龈退缩分类 （Miller）为Ⅰ类和Ⅱ类的情况可以通过治疗达到明显的临床退缩深度降低和临床附着水平提高。Miller Ⅲ类牙龈退缩也可通过治疗改善，但是牙根覆盖量与牙齿邻面组织丧失量有关， 通常预期牙根覆盖量是基于邻牙的龈边缘位置而决定的。通过牙龈退缩治疗，在提高美观的同时还可以达到降低牙本质敏感和预防暴露根面龋坏或磨损的目的。

单个位点和多个位点牙龈退缩都可以通过牙周整形手术治疗改善，然而除了考虑术式和牙龈退缩类型之外，治疗的依据应当集中在口腔医师的知识和患者角度的治疗结果（如美观、功能限制、不适感、根面敏感以及个人偏好）。一小部分患者可能会有早期术后出血、肿胀和疼痛，但是这些并不会影响最终的美观效果和功能结果。

此外，应当注意的是，当将瓣放置到无血管区表面（如牙根表面）的时候，邻近的血供量很关键，因此应当适当扩大带蒂瓣的基底部，以促进早期愈合时期的局部血供。在釉牙骨质界冠方稳定瓣并缝合很重要且是必需的，然而在决策制定过程中（最佳术式选择），其他局部因素也应考虑，如牙周状况（无菌斑性炎症）、牙龈退缩解剖（分类、深度和宽度）、邻近软组织解剖（厚度 和角化组织存在）和牙齿/ 牙根状态。

牙龈退缩治疗相关临床问题

许多情况下，牙龈退缩型缺损的治疗计划可能不仅需要考虑可行的最佳治疗选择，也要考虑要治疗的缺损区域的内在特征。例如，临床上不只会遇到局限性的窄的Ⅰ类牙龈退缩求治。不同临床情况的出现，增加了治疗决策制定的难度，特别是治疗不能仅以获得最佳的证据为指导，还要结合临床医师的经验和患者的预期。因此，关于某些具体缺损类型可能的治疗方案以及治疗重要性的问题值 得关注。

针对口腔医师在临床上每天需要面对的潜在的患者具体情况的多样性， 美国牙周病学会在其最近的研讨会上指出了一些常见的情况和可能遇到的问题，以帮助医师制订治疗计划：

美学区域多个位点退缩型缺损的复杂病例  腭穹隆有没有足够的供体组织可取？只用瓣手术不联用其他策略是否能达到理想效果？该不该用其他生物材料？什么因素影响医师做出最佳选择？

MillerⅢ类和Ⅳ类牙龈退缩的治疗  医师怎么样才能提高获得理想结果的概率？有没有可能仅用瓣手术或是否应该联用移植物/生物材料？是需要充填术或修复体？

之前未行手术而是树脂充填的牙龈退缩的治疗  覆盖这些之前充填过的牙根表面最佳的技术/材料是什么？充填材料是否应去除或更换？手术治疗这些区域是否安全和可预测？

有非龋性牙颈部牙体组织缺损牙根表面的治疗  非龋性牙颈部组织缺损的存在应不应该改变治疗计划？牙体缺损需不需要充填？如果需要，在术前、术中还是术后进行？

有龋坏的牙根表面治疗  龋坏牙根表面是否可以覆盖？在去净龋坏组织后，是不是明显需要充填修复？该因素是如何改变治疗计划的？和磨损牙根表面类似，这些缺损的充填修复时机是在术前、术中还是术后？

缺乏足够的供体组织 使用同种异体或异种植入体替代物的风险和好处是什么？有没有证据表明它们效果的长期稳定性？大部分患者不仅需要根面覆盖还需要达到和邻近组织的最好的颜色及质地上的一致，应该使用什么技术来达到上述目标？

治疗Ⅰ类和Ⅱ类牙龈退缩的最佳治疗方案  疗效是否稳定？关于移植物/瓣与牙根面的附着我们知道什么并且是否应关注这一点？有无可能估计疗效和建议治疗计划（如构建一个决策树）？当治疗吸烟患者时是否可能获得理想结果？

造成根面覆盖的其他危险因素  牙龈退缩的形态和程度是否关键（如窄而深的牙龈退缩和宽而浅的牙龈退缩）？在决策制定过程中，角化附着龈的量是否重要？治疗最终结果中角化龈的量影响长期稳定性吗？