龈壁提升术的临床应用进展分析

龈壁提升术的临床应用进展分析

以下文章来源于 珞珈晨修

INTRODUCTION

临床上，我们经常会遇到牙齿大面积缺损的待修复患牙，尤其是当患牙的断面延伸至龈下甚至釉牙骨质界下时，其修复将会面临诸多难题（图1）。尽管粘接技术和修复材料的不断改进在很大程度上提高了修复体的力学性能和使用寿命。但是，这类患牙的治疗中仍然可能会出现两个主要的问题：即生物学问题和技术问题。生物学问题指的是这类患牙的修复可能会侵犯“生物学宽度”。通常，修复体边缘和牙槽嵴之间的推荐距离为3mm及以上，以避免对邻近的软硬组织造成有害影响。如果修复体可能会违反生物学宽度，解决方案是冠延长、正畸牵引、或者拔除。技术问题主要是由于龈下断面较深，很难得到充分的暴露，牙体预备比较困难，以及随之而来的一系列难题，包括印模采集（图2）、修复体的粘结以及边缘的抛光和术后维护。




DETAILS

1 龈壁提升术概述

1.1   概念

龈壁提升术是指间接修复时先应用玻璃离子、复合树脂等材料提升颈部边缘，将缺损边缘位置由龈下转变为龈上，从而获得良好的隔湿，为后续的间接修复操作，如完善的印模制取或口内扫描、橡皮障系统的安放、修复体粘接等提供便利的一种技术。也被称为“颈部边缘重建术（cervical margin relocation）”、“冠边缘重建术（coronal margin relocation）”、“深洞缘提升术（deep margin elevation）”和“邻面洞提升术（proximal box elevation）”等。

1.2   特点

龈壁提升术具有高效、微创、可以获得良好的隔离与隔湿，以及便于后期修复等优势。这项技术可以缩短患者的就诊时间；且当患牙邻面预备洞形存在倒凹时，可以减小预备量；如果在根管治疗前完成龈壁提升，也可以有效减少根管污染。另一方面，龈壁提升也存在技术敏感性高、卫生维护困难、远期效果无法得到有效保障等问题。主要适用于不侵犯生物学宽度的局限性缺损，通常要求剩余牙体的颊、舌侧壁足以支撑放置成形片，并保障成形片与缺损边缘紧密贴合，且可以通过使用橡皮障有效隔离缺损边缘的病例。

1.3   操作要点

龈壁提升术主要包括以下操作步骤：

① 检查患牙情况：患牙需要具有可靠的颊舌侧壁以放置成形片，固定成形片。

② 放置成形片：由于邻面缺损位于龈下，在边缘提升时即使使用橡皮障也无法完全隔湿，且传统成形片在 CEJ 区域通常无法与牙体组织严密贴合（图3）。



图3 传统成形片与弧形成形片对比（图片来源于参考文献6）

因此，龈壁提升需使用具有较大弧度的弧形成形片或龈壁提升专用成形片（图4），并确保成形片与牙体紧贴，需注意洞壁边缘必须完全被成形片封闭，成形片与牙体之间不应出现牙龈或橡皮障；



图4 大曲度成形片及龈壁提升成形片（图片来源于牙医公园）

也可使用双成形片技术：即在牙体边缘与放置的成形片间再放置一个片段成形片（二者之间用特氟龙填塞）（图5）。



图5 双成形片技术（图片来源于口腔医学网）

成形片的高度仅需要略超过需要提升的高度即可，过高则不利于成形。

③ 检查是否有牙本质碎屑和其他污染物：在粘接前，需再次预备洞缘边缘以确保在安放成形片过程中牙本质上的碎片和其他污染物得到彻底清除。如果待修复患牙是活髓患牙，需要行即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing，IDS），建议IDS之后再行龈壁提升。

④ 树脂分层堆塑进行龈壁提升。

⑤ 消除氧阻聚层：当提升到所需高度后，使用甘油凝胶覆盖树脂表面再次进行光照固化以消除氧阻聚层。

⑥ 清除多余树脂：可使用刀片、刮治器或再次预备以清除多余树脂。

⑦ 检查悬突及逐级抛光：使用牙线检查是否存在悬突，最后逐级抛光。

⑧ 拍摄咬合翼片：龈壁提升术后应常规拍摄咬合翼片，评估树脂与牙体龈壁的边缘适合性（是否存在间隙或有悬突等），而后再制取上部修复体的印模（图6）。



图6 邻面边缘提升结构示意图（图片来源于参考文献4）

2 龈壁提升术临床应用

2.1 材料选择

临床常用于龈壁提升的材料有以下几种：

玻璃离子：玻璃离子可缓慢地释放氟，在一定程度上可以有效降低继发龋的发生，其力学性能与牙本质相似，适宜作为垫底材料，也可以减少应力集中，在根管治疗后的牙齿中较为常用。但玻璃离子存在强度低，耐磨性能差，调拌比例要求高，操作时间短，充填后易发生磨损、折断等问题，且固化后表面粗糙，容易引起菌斑堆积，从而刺激牙周组织。

树脂改性玻璃离子：这类材料在一定程度上可改善玻璃离子的物理强度和美学性能。但是也有研究表明其边缘密合性欠佳。           

膏体状树脂：临床上常用的膏体状树脂机械性能好，耐磨性较高。但是聚合收缩性是复合树脂的固有缺点，使用这类材料进行龈壁提升术易导致边缘微渗漏，从而引起继发龋，修复体脱落等问题。

流动树脂：流体树脂体积小，流动性好，弹性模量低，可以通过自身弯曲变形释放聚合收缩导致的应力集中。有关于Ⅱ类洞充填修复效果的研究发现：流动树脂与牙体之间孔隙最小。

大块充填树脂（bulk-fill resin-based composite）：大块充填树脂在传统树脂的基础上，对基质单体、填料和光引发剂进行改良，可实现一次性充填4 mm，光固化反应更充分，显著降低了聚合收缩和聚合应力，具有良好的封闭，可以有效减少微渗漏。大块充填树脂可分类为低黏型、高黏型和黏度可变型三类。

在用于龈壁提升术材料的选择上，综合流体树脂及膏体状树脂的特性，有学者提出：在边缘提升时，在邻面洞的底部置入流体树脂，用探针使其均匀覆盖边缘的不规则形态，随后在未聚合的流体树脂上轻轻压入少量粘性树脂，最后共同固化（图7）。


图7 邻面边缘提升示意图（图片来源于参考文献4）
此外，属低黏型大块充填树脂的“智能型”后牙牙本质充填树脂 （smart dentin replacement，SDR）（图8），因其较小的聚合应力值和弹性形变，逐渐应用于龈壁提升术。国外有研究指出：采用SDR进行龈壁提升时，提升边缘适应性良好、操作方便，故推荐SDR为龈壁提升术的优选材料。
 



图8 SDR（图片来源于牙e在线）

2.2 提升高度及形态

高度：

Magne等提出：龈壁提升高度至少应满足可以使用橡皮障有效隔离患牙，可完全暴露颈部边缘，并保障间接修复体粘接时便于有效去除多余的水门汀。

以往研究中多将龈壁提升至CEJ上1~2 mm，提升厚度多为2~3 mm。

形态：

关于龈壁提升形态的设计，多数研究倾向将洞形设计为点线角圆钝的箱状洞形，也有学者认为窝洞的点、线角处容易出现微间隙，因此建议龈壁提升时邻面窝洞设计为半月形。

3 争论要点

现阶段有关龈壁提升的主要争论要点在于其对牙周健康的影响：

国外有一项临床研究纳入35例患者的35个后牙，将患牙的近远中边缘随机分为两组并进行上部的间接修复（压铸二硅酸锂玻璃陶瓷高嵌体）。

Group 1：修复体粘接于龈壁提升后的边缘

Group 2：修复体粘接于牙体组织上

随访12个月，监测牙周健康状况，评估后牙行龈壁提升后间接修复的牙周健康情况以及邻面边缘深度与牙周炎症的潜在相关性

得出以下实验结果：

    龈壁提升组与边缘为牙体组织组BOP评分差异有统计学意义 （53.0% Vs 31.5%）；牙龈指数(GI)和菌斑指数(PI)两组间差异无统计学意义；两组中出现BOP的病例中修复体边缘（树脂/瓷）至牙槽嵴顶的距离多为2mm。

结论：

     龈壁提升组的边缘探诊出血发生率更高。龈壁提升术技术敏感性很高，尤其是当缺损位于龈下较深，粘接界面接近牙骨质时，推测出现探诊出血可能与侵犯生物学宽度有关。

但是，也有学者认为在良好的口腔卫生状况控制下，具有完好边缘和精细抛光的复合树脂的龈下边缘不会引起牙周组织炎性反应。

综上所述，为了减少龈壁提升术龈下修复材料对牙周组织健康的影响，不能侵犯生物学宽度，并且需要选择抛光性能较好的材料，同时尽可能提高龈壁制备、树脂粘接和抛光等过程的可视度和精确性，并进行定期的随访和牙周维护。



图9 患牙行龈壁提升（近中边缘）及未行提升（原则边缘）后间接修复

（图片来源于参考文献5）

4 总结与展望

目前，没有强有力的科学证据支持或反对在间接修复较深的龈下缺损之前使用龈壁提升技术。龈壁提升术作为修复累及CEJ下缺损的一种修复方式，更微创、便捷，有一定的应用前景，但其操作技术敏感性较高。龈壁提升材料、提升高度、形态设计都可能影响间接修复体的修复效果，在临床应用中需要严格把握适应证，综合考虑以上因素，合理设计，尽可能配合使用牙科显微镜或数字化手段，提高临床操作的可视度和准确度，从而保障修复效果。现有关于龈壁提升术的研究尚不足以准确地指导临床应用，需要更多高质量的研究来规范和指导临床操作流程。

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作者：延雨竹，指导老师：李清，编辑：黄清川