拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后的软硬组织轮廓变化特点分析

拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后的软硬组织轮廓变化特点分析

引用本文：李丽曼，张浩筠，胡文杰，等.拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后的软硬组织轮廓变化特点分析[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（6）：651-656. DOI：10.19538/j.kq.2024.06.003

作者简介

胡文杰，二级教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医院副院长。兼任中华口腔医学会第七届口腔医学教育专业委员会副主任委员、第八届牙周病学专业委员会副主任委员、第七届口腔种植专业委员会常务委员、第三届口腔美学专业委员会常务委员，国家口腔医学中心牙周病专科联盟首任主任，国家住院医师规范化培训结业临床实践能力考核方案研究口腔组专家组长，国家药监局牙膏检验检测分技术委员会副主任委员，第三届北京市住院医师规范化培训专业委员会口腔专业主任委员，北京口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员，白求恩精神研究会口腔医学分会第一届理事会理事，亚太牙周病学会（APSP）中国国家代表，ITI国际口腔种植学会专家组成员（Fellow）。医疗专长：复杂牙周病的多学科综合诊治设计和规范化专业治疗、牙周病患者的种植治疗、前牙美学治疗、各种牙冠延长术等。研究方向：基于循证医学原则展开多学科综合诊治研究、牙周病患者种植治疗和牙周美学治疗相关问题临床和基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究、口腔组织再生与生物材料研究等。作为负责人，分别承担国家自然科学基金和省部级专项基金21项、2018年北京大学首批临床科学家计划等多项课题。发表中英文论文220余篇。主、参编（译）专著22部。获实用新型专利6项和发明专利1项。

作者姓名：李丽曼a，张浩筠a，胡文杰a，徐    涛b，赵丽萍b

基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2022-2-4103）；首都临床特色应用研究基金（Z161100000516042）

作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院a牙周科，b急诊科；国家口腔医学中心；国家口腔疾病临床医学研究中心；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，北京 100081

通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn

摘要：要保证种植体植入理想的三维轴向位置及获得种植修复的长期成功，良好的软硬组织轮廓是重要前提。牙槽嵴保存术是在拔牙同期实现软硬组织保存或增量的一种手术方式，是预防性改善种植条件的有效手段。文章针对拔牙窝自然愈合后的软硬组织轮廓变化、牙槽嵴保存术对软硬组织轮廓的维持效果，以及目前软硬组织三维轮廓主要获取方法等方面进行综述，以期为牙槽嵴保存的临床应用提供理论支持与实践参考。

关键词：牙槽嵴保存术；自然愈合；软硬组织；轮廓

随着种植技术的日益成熟，种植治疗已成为牙列缺损或缺失后的常规修复方式，牙槽骨和软组织解剖形态的保存或重建是种植修复体获得健康、功能和美观的重要前提和基础。既往多项研究已证实，拔牙窝自然愈合过程会导致骨组织和软组织的改建和吸收，使牙槽骨三维空间改变和软硬组织轮廓塌陷，从而影响种植体植入理想的三维轴向位置［1-3］。如何为种植修复体提供与邻牙相协调并有利于长期维护的软硬组织三维轮廓是牙周与种植领域广泛关注和研究的临床问题。

牙槽嵴保存术又称位点保存术，指在拔牙同期进行拔牙窝内生物材料移植和充填，以阻断或减缓牙槽嵴吸收，实现软硬组织保存或增量的手术，自21世纪初临床探索应用以来，其是配合后期种植治疗的重要手段［4］。牙槽嵴保存术潜在的优势在于尽可能维持现有的软硬组织轮廓，提供稳定的牙槽嵴体积，简化未来种植修复治疗的程序等［5-7］。本文针对拔牙窝自然愈合后的软硬组织轮廓变化、牙槽嵴保存术对软硬组织轮廓的维持效果，以及目前软硬组织三维轮廓主要获取方法等方面进行综述，为牙槽嵴保存的临床应用提供理论支持与实践参考。
1    拔牙窝自然愈合后软硬组织轮廓变化
1. 1    硬组织轮廓变化    大量研究已证明，拔牙窝自然愈合过程会导致牙槽骨的改建和吸收。Lang等［8］研究发现，拔牙后6个月内牙槽嵴宽度减少3.8 mm，高度降低1.24 mm。Tan等［9］系统综述表明，拔牙后6个月，牙槽骨高度减少11% ~ 22%，骨宽度减少29% ~ 63%，骨宽度的减少更为明显。拔牙窝颊舌侧骨壁的不均匀吸收会导致牙槽嵴三维空间的改变，使牙槽嵴高度变低、宽度变窄，牙槽嵴舌向移位等，影响未来种植修复治疗方案。
罹患牙周病变患牙拔除后拔牙窝愈合结果不同于骨壁完整的拔牙窝。Lee等［10］研究结果显示，牙周组织受损的拔牙窝自然愈合的前2个月牙槽嵴高度降低了60%；而骨壁完整的拔牙窝自然愈合6个月时牙槽骨高度降低35%左右［11］。Zhao等［12］和Ben Amara等［13］分别对罹患牙周炎磨牙拔除后自然愈合6个月的牙槽骨进行线性和体积测量，前者发现因牙周炎导致重度骨吸收的拔牙窝愈合后，牙槽骨的高度和宽度与拔牙前相比并无显著变化；而后者研究结果显示，牙槽骨尺寸显著减少。这可能是因为纳入患牙的牙槽骨破坏程度不同。目前，关于重度牙周炎拔除后牙槽骨变化的研究较少，尚待进一步探索研究。
1. 2    软组织轮廓变化    拔牙窝愈合的终点是表面覆盖致密的上皮性软组织及影像学上拔牙窝内骨充填。软组织外形轮廓与其内部骨组织的轮廓特征有关。Chappuis等［14］针对美学区拔牙后软组织变化的三维分析结果表明，在有牙槽骨吸收的情况下，软组织厚度增加；而在牙槽嵴保存完好时，软组织厚度仅发生很小的变化。虽然在拔牙后观察到的自发性软组织增厚掩盖了真正的骨缺损，但增厚的软组织可能为后续骨再生和高美学要求部位的种植治疗提供了有利条件［15］。Iasella等［16］测量拔牙窝愈合后软组织厚度的变化，也得出了相似的结论，结果显示6个月时颊侧和舌侧软组织厚度分别增加了0.4 mm和0.5 mm。Song等［17］研究显示，非牙周炎上颌磨牙拔牙窝自然愈合后，牙槽嵴顶软组织垂直厚度为（3.33 ± 0.99）mm；Zhang等［18］研究发现，当患牙在拔除前有重度牙周破坏时，会导致牙槽嵴顶软组织垂直厚度增加，当软组织垂直厚度大于4 mm时，会对种植体周组织的健康存在不利影响。
1. 3    软硬组织整体轮廓变化    拔牙后硬组织和软组织的共同改建，必然会导致拔牙窝整体三维轮廓的变化。有系统综述显示，在拔牙后6个月，拔牙窝颊舌向水平轮廓减少5.1 mm，相应的硬组织减少3.79 mm，整体水平向轮廓的减少比单纯硬组织减少更加明显；而这一结果在垂直方向上有所不同，在拔牙后6个月，当仅考虑硬组织改变时减少0.4 ~ 1.5 mm，其减少的程度却大于硬组织和软组织总和的改变（增加0.1 mm至减少0.9 mm），可能是因为软组织厚度的增加（2.1 mm）补偿了硬组织高度的降低［9］。
Schropp等［19］通过研究模型测量46个后牙拔牙窝自然愈合12个月后软硬组织轮廓变化，拔牙原因包括根折、重度牙周炎、牙髓治疗失败和深龋，结果显示拔牙后12个月轮廓大约减少50%，平均减少6.1 mm（2.7 ~ 12.2 mm），且2/3发生在拔牙后3个月内；轮廓塌陷程度为磨牙区大于前磨牙区，下颌大于上颌。Covani等［20］针对严重龋齿或根折的后牙拔除后的形态学分析结果表明，术后6个月颊侧近中轮廓减少（19.4 ± 9.4）%、中央轮廓减少（39.1 ± 10.4）%、远中轮廓减少（20.3 ± 10.7）%。此外，牙槽嵴顶处轮廓向舌/腭侧移位明显，近中移位（59.1 ± 11.2）%、中间移位（64.8 ± 10.5）%、远中移位（56.0 ± 12.5）%，颊舌侧中央部位塌陷程度最重，这种轮廓形态的变化对于种植计划的实施有重要影响。

一项系统综述中纳入两项通过三维扫描模型评价拔牙窝愈合后软硬组织轮廓线性变化的研究［2］，其中Thalmair等［21］测量的颊舌向软硬组织轮廓塌陷程度［（-2.29 ± 1.1）mm］重于Thoma等［22］的研究结果［（-1.8 ± 0.8）mm］；这可能与二者测量的范围不一致有关，前者测量的是牙槽嵴最冠方轮廓线，而后者测量的是距龈缘3 mm和5mm处的水平线性变化。有3项研究评估了基线和最终随访期内拔牙窝软硬组织体积的变化，在Sbordone等［23］的研究中，非磨牙位点观察到显著的体积变化，基线时为（990 ± 0.40）mm3，最终为（540 ± 0.20）mm3；Thalmair等［21］发现拔牙窝自然愈合4个月时体积减小（41.41 ± 15.96）mm3；Avila-Ortiz等［24］的研究结果为拔牙窝自然愈合后14周平均体积减小（107.27 ± 48.11）mm3；虽然以上研究结果差异较大，但均显示拔牙窝自然愈合过程会伴随着软硬组织体积的显著减少。
2    牙槽嵴保存术后软硬组织轮廓的保存效果
2. 1    硬组织轮廓保存效果    在过去数十年，大量的临床研究和系统综述总结了牙槽嵴保存术在维持牙槽嵴尺寸方面比拔牙窝自然愈合更有效。牙槽嵴保存术可使颊侧骨高度的吸收减少（0.16 ~ 1.72）mm，骨宽度的吸收减少（1.61 ~ 1.99）mm［25］。Tonetti等［26］共识报告也指出，牙槽嵴保存术可比拔牙窝自然愈合减少1.5 ~ 2.4 mm的水平向骨吸收；垂直方向上，在颊舌侧中央可分别减少1.0 ~ 1.5 mm和0.8 ~ 1.0 mm的骨吸收。牙槽嵴保存术在一定程度上预防了牙槽嵴形态的舌侧偏移。但目前尚未有明确证据表明何种牙槽嵴保存术更具有优势。
随着研究的不断深入，学者们也开始关注在牙周组织破坏严重部位行牙槽嵴保存术是否可获得积极的效果。最近的一项系统综述纳入了4项有关牙周炎患牙拔除同期行牙槽嵴保存术后牙槽骨量变化的研究，表明与自然愈合相比，牙槽嵴保存术可减少牙槽骨宽度的吸收，但其差异无统计学意义；牙槽嵴保存术可显著减少骨高度和牙槽骨体积的变化，其差异有统计学意义［27］。Zhao等［28］的一项前瞻性临床研究也表明，重度牙周炎磨牙拔牙同期行牙槽嵴保存术后，不但颊侧骨高度的吸收显著小于自然愈合拔牙窝，而且在拔牙窝骨嵴顶根方1 mm水平，牙槽嵴保存组骨宽度增加了0.21 ~ 5.30 mm，而自然愈合组骨宽度减少了0.12 ~ 1.00 mm。综上，现有少量研究已表明，在牙周组织破坏严重部位实施牙槽嵴保存术可能会减少牙槽骨量的丧失。
2. 2    软组织轮廓保存效果    Avila-Ortiz等［29］于2020年提出“种植体周表型”的概念，包括骨组织和软组织两部分。种植修复体的长期稳定不仅依赖于良好的骨结合，也与软组织的尺寸形态密切相关。学者们关于牙槽嵴保存术后软组织变化的研究结果不一致。Iasella等［16］研究发现，拔牙同期植入骨移植材料和可吸收膜，与自然愈合相比，软组织厚度变化不同；自然愈合组软组织厚度增加，而植骨组软组织厚度减少；该研究还发现舌侧软组织较颊侧软组织更厚，约是颊侧软组织厚度的2倍。这可能与该研究纳入的是上颌非磨牙位点有关，需谨慎解释该研究结果。而Jonker等［30］认为，拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后软组织厚度不具有差异。Thoma等［22］发现在美学区，与自然愈合相比，拔牙窝接受牙槽嵴保存术后软组织内陷更少，软组织体积和厚度更大。最近的一项研究纳入35个非重度牙周炎上颌磨牙拔牙位点，随机分为牙槽嵴保存组和自然愈合组，愈合6个月后，牙槽嵴保存组牙槽嵴顶软组织垂直厚度及颊舌侧软组织厚度小于自然愈合组［17］。但关于此类研究较少，且受到牙位等诸多因素影响，尚无法得出明确结论。
2. 3    软硬组织整体轮廓保存效果    既往针对牙槽嵴保存术后软硬组织轮廓变化的研究结果不完全一致，总体趋势为牙槽嵴保存术尽管不能完全保存软硬组织轮廓，但可有效减少轮廓的塌陷。Thalmair等［21］评价3种不同牙槽嵴保存技术和自然愈合拔牙位点水平向轮廓变化，结果表明牙槽嵴保存组仅减少0.8 ~ 1.5 mm，而自然愈合组减少2.3 mm，不同牙槽嵴保存技术均可显著减少颊侧轮廓塌陷。Fischer等［31］研究纳入35个非磨牙位点，比较3种不同牙槽嵴保存技术和拔牙窝自然愈合后水平向轮廓变化，尽管4组组间差异无统计学意义，但牙槽嵴保存术后水平轮廓减少量约是自然愈合组的1/2。
Naenni等［32］的一项评价拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后行早期种植的软硬组织轮廓变化的动物实验表明，术后4周自然愈合组颊舌侧轮廓减少了13.9%，牙槽嵴保存组减少了19.7%；但在种植后至实验结束这一时期，牙槽嵴保存组与自然愈合组相比，发生了更少的轮廓塌陷（5.5% vs 23.4%），提示牙槽嵴保存术在种植后能够提供更加稳定的软硬组织轮廓。但在Jonker等［30］的一项随机对照临床试验中，比较非磨牙拔牙窝愈合2个月时，2种不同牙槽嵴保存技术和自然愈合的软硬组织轮廓变化，结果表明轮廓平均变化值为：胶原基质封闭拔牙窝牙槽嵴保存组减少（1.5 ± 0.6）mm，自体游离软组织移植物封闭牙槽嵴保存组减少（1.3 ± 0.8）mm，拔牙窝自然愈合组减少（1.7 ± 0.9）mm，三组间差异无统计学意义。
Lee等［33］在一项临床随机对照研究中，比较应用2种不同骨移植材料行牙槽嵴保存术的效果，共纳入94颗因重度牙周炎拔除的前牙和后牙，通过对术后即刻和拔牙窝愈合后4个月的锥形束CT和三维扫描数字化模型配准行软硬组织轮廓的线性分析，结果显示2组颊舌侧水平轮廓分别减少（4.74 ± 3.14）mm和（4.04 ± 2.92）mm。Thoma等［22］通过三维扫描数字化模型比较非磨牙拔牙窝自然愈合和2组牙槽嵴保存术后2个月时龈缘根方1 ~ 3 mm颊侧体积变化，以及龈缘下3、5 mm的软硬组织轮廓变化，并以两模型共同目标区域之间的平均线性距离来表示体积变化；结果表明，牙槽嵴保存组体积减小1.2 ~ 1.6 mm、自然愈合组体积减小1.5 mm，水平轮廓线性分析结果表明3组在龈缘根方3 mm处轮廓塌陷14.3% ~ 21.0%，而在龈缘下5 mm处轮廓塌陷6.5% ~ 8.1%，并认为牙槽嵴保存组轮廓内陷更少。Zhang等［34］在一项临床随机对照研究中利用口内扫描仪，比较Ⅲ/Ⅳ期牙周炎磨牙拔牙窝自然愈合和微翻瓣牙槽嵴保存术后的整体轮廓变化；结果显示，术后6个月，牙槽嵴保存组颊侧轮廓变化显著小于自然愈合组。在垂直和水平方向上，牙槽嵴保存组比自然愈合组分别减小了0.95 mm和0.56 ~ 0.61 mm的轮廓塌陷。
3    软硬组织三维轮廓的主要获取方法
3. 1    石膏模型间接扫描    目前，间接数字化扫描是获取软硬组织轮廓常用和有效的方法之一，如传统印模灌制石膏模型和光学扫描技术，通过光学扫描仪扫描基线和术后石膏模型后，软件转化为数字模型，非侵入性获取数字化口内信息，基线和术后三维数字化模型配准后能同时评价骨组织和软组织的变化［35-36］。这种间接印模技术已发展非常成熟，其精度可高达5 ~ 10 μm，且允许多次重复测量［37］。
间接印模技术也存在一定局限性，其准确度不仅取决于扫描设备自身的准确度，而且在印模制取和储存等方面也存在累积误差。但传统印模技术经过多年的临床实践和研究证明其具有良好的表面准确性和尺寸稳定性，且在口外扫描模型因不受唾液、扫描范围等影响而具有高准确度，也常用口内扫描仪体外扫描模型来作为评价口内扫描准确度的标准［38-39］。
3. 2    口内直接扫描    与间接数字化扫描程序相比，口内扫描将捕获的软组织表面信息直接转换为三维数字模型，从而缩短了诊疗过程并减少了累积误差，且在一定程度上减少患者不适感［40-41］。研究表明，口内扫描系统在获取上颌前牙牙龈轮廓的精度与传统印模技术相当，其在图像质量方面取得了显著改善，从而可根据颜色和表面不规则性来记录软组织表面［42］。由于口内扫描为无接触式工作，有效地消除了对软组织的潜在压力，当需要术后即刻获取软组织信息时，口内扫描更为有利［43］。
当然，口内扫描除了以上优势以外，也存在一些缺点。口内扫描利用的是光学扫描技术，而口内的唾液会使光学系统难以识别扫描表面的纹理特征，从而影响扫描的准确度［44］。另外，扫描视野受患者张口度的影响，若要获取全口牙列和软组织较大范围的完整三维影像，则需要大量数据拼接，拼接次数过多会对口内扫描的精度产生影响，即扫描范围越大，误差也随之增大［45］。
也有学者利用3Shape口内扫描系统和锥形束CT影像配准，精准评价上颌磨牙拔牙窝自然愈合和牙槽嵴保存术后6个月的软组织形态，牙槽嵴顶至软组织轮廓之间的距离即为软组织厚度［17］。总之，随着口腔数字化技术的发展，三维扫描已成为获取口内软硬组织轮廓形态数据的先进手段。

4    结语

拔牙后软组织和硬组织共同的改建和变化影响种植体的植入和美学效果，而与天然邻牙相协调的软硬组织轮廓有利于获得长期健康稳定和外形自然的种植修复体。牙槽嵴保存术作为一种基于循证医学证据和临床试验的拔牙窝有效管理手段，可显著维持或补偿现有软硬组织轮廓，预防性改善种植条件，为以修复为导向的种植治疗奠定基础；另外，该方法可减小种植阶段进行额外复杂软硬组织增量手术比例，并大大提高了种植安全性，减少了种植修复的复杂性，对于重度牙周病的治疗设计和牙周病患者的种植治疗，同样具有十分重要的临床应用价值。未来进一步开展更多高证据等级的随机对照临床试验，可研究牙周炎患牙拔牙同期行牙槽嵴保存术后整体轮廓和软组织形态变化，为临床实践提供更全面的科学依据。
参考文献  略