牙槽嵴保存术后种植修复效果评价

牙槽嵴保存术后种植修复效果评价

引用本文：赵丽萍，危伊萍，胡文杰，等.牙槽嵴保存术后种植修复效果评价[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（6）：657-662. DOI：10.19538/j.kq.2024.06.004

作者简介

胡文杰，二级教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医院副院长。兼任中华口腔医学会第七届口腔医学教育专业委员会副主任委员、第八届牙周病学专业委员会副主任委员、第七届口腔种植专业委员会常务委员、第三届口腔美学专业委员会常务委员，国家口腔医学中心牙周病专科联盟首任主任，国家住院医师规范化培训结业临床实践能力考核方案研究口腔组专家组长，国家药监局牙膏检验检测分技术委员会副主任委员，第三届北京市住院医师规范化培训专业委员会口腔专业主任委员，北京口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员，白求恩精神研究会口腔医学分会第一届理事会理事，亚太牙周病学会（APSP）中国国家代表，ITI国际口腔种植学会专家组成员（Fellow）。医疗专长：复杂牙周病的多学科综合诊治设计和规范化专业治疗、牙周病患者的种植治疗、前牙美学治疗、各种牙冠延长术等。研究方向：基于循证医学原则展开多学科综合诊治研究、牙周病患者种植治疗和牙周美学治疗相关问题临床和基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究、口腔组织再生与生物材料研究等。作为负责人，分别承担国家自然科学基金和省部级专项基金21项、2018年北京大学首批临床科学家计划等多项课题。发表中英文论文220余篇。主、参编（译）专著22部。获实用新型专利6项和发明专利1项。

作者姓名：赵丽萍a，危伊萍b，胡文杰b，徐    涛a

基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2022-2-4103）；首都临床特色应用研究基金（Z161100000516042）

作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院a急诊科，b牙周科；国家口腔医学中心；国家口腔疾病临床医学研究中心；口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心；口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081

通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn

摘要：牙槽嵴和牙龈解剖形态的保存或重建是种植修复获得健康、功能和美学效果的先决条件。牙槽嵴保存术可保持软硬组织轮廓，简化未来种植修复治疗程序。牙槽嵴保存术后种植修复的效果是其最重要的临床价值所在。文章就牙槽嵴保存术后种植修复效果做一阐述，为其临床推广应用提供依据。

关键词：牙槽嵴保存术；牙种植；种植体存留率；边缘骨丧失

种植治疗近年来逐步发展成为牙列缺损或缺失后一种常规的修复方法，要实现种植体成功骨结合并保证种植体周围软硬组织长期健康，其前提是缺牙区有充足的骨量。牙槽嵴保存术有利于牙槽骨的保存或增量，能简化种植治疗程序，减少或避免种植同期进行复杂的植骨手术。已有大量研究着眼于评价牙槽嵴保存术后牙槽骨体积变化和保存效果，然而，牙槽嵴保存临床价值的最终意义应是实现以修复为导向植入合适的种植体并长期行使功能。本文就牙槽嵴保存术后种植修复效果做一阐述，为其临床推广应用提供指导。
1    种植修复效果评价
1. 1    种植修复后的存留率和成功率    种植修复后存留率和成功率是衡量种植治疗综合效果的评价指标。种植体存留指的是种植体在复查时仍存在于牙弓并行使功能［1］。存留种植体占总种植体数目的比例即为种植体存留率。
种植修复成功标准通过种植体成功率来说明。到目前为止，文献中报道的评价种植成功的金标准是Albrektsson等［2］在1986年提出的：①种植体没有动度；②在X线片上种植体周无透射区；③种植体功能负荷1年后，骨吸收量不超过0.2 mm/年；④种植后无持续性疼痛、感觉异常等并发症；种植体满足以上所有标准即认为种植成功。2004年，Karoussis等［3］提出了种植成功的新标准，该标准同时考虑了种植体周围软组织状况（探诊深度及探诊出血）及骨组织状况（影像学上骨水平），评价标准为：①种植体没有动度；②没有持续主观症状（疼痛、异物感、感觉迟钝）；③没有探诊深度> 5 mm位点；④没有探诊深度为5 mm且探针后出血阳性的位点；⑤种植体修复1年后，每年骨丧失不超过0.2 mm；成功种植为种植体满足以上所有临床和影像学标准。成功种植体占总种植体数目的比例即为种植体成功率。
1. 2    种植体周边缘骨丧失    种植体周边缘骨丧失是评价种植体成功率的重要指标。种植体周边缘骨丧失可分为早期骨吸收和晚期骨吸收［4-5］。对于一段式和两段式种植体，早期骨改建开始于愈合基台连接即刻［6］，并可能持续至种植体负重第一年。早期种植体周围骨吸收可能原因包括：手术创伤、咬合负重过大、种植体周炎、种植体-基台连接处微间隙、生物学宽度重建和种植体颈部设计等［4］。嵴顶骨吸收至第一个种植体螺纹或种植体-基台连接处根方1.5 ~ 2.0 mm处，为生理性软组织封闭创造空间［7-8］。

晚期骨吸收常与种植体周炎相关，发生在种植体负重1年后，与微生物感染或粘接剂残留相关［9-10］。负重1年后，种植体周围发生定量的生理性边缘骨丧失，包括水平向和垂直向骨吸收；此后，每年发生极少量骨吸收［11-12］。种植成功的先决条件是种植体负重第一年边缘骨丧失在1 mm内，以后每年平均骨丧失0.2 mm［12］。通常针对两段式种植体，负重后第一年嵴顶骨丧失1.5 mm，以后每年骨吸收0.2 mm是可接受的［13-14］。保存嵴顶骨对于龈缘、邻面龈乳头保留［15-17］及最终种植修复的成功至关重要，是实现种植修复长期功能和美观的先决条件［18］。

1. 3    种植体周软组织健康    种植体周软组织健康也是种植成功的重要因素。根据2018年牙周病及种植体周病分类大会的报告，种植体周炎是发生在种植体周且与菌斑相关的病理状态，以种植体周黏膜炎症和支持骨组织进行性丧失为特征，且重度牙周炎病史、不良菌斑控制和不定期维护是种植体周围炎的高危因素［19-20］。因此完成种植体修复后，应定期对种植体周软组织进行检查。
2    牙槽嵴保存术后种植修复效果研究进展
2. 1    牙槽嵴保存术对种植体存留率的影响    既往实施牙槽嵴保存术后种植体存留率的研究结果并不一致，但牙槽嵴保存组与自然愈合组存留率差异均无统计学意义。Barone等［21］采用异种骨材料行位点保存，种植负重3年后，自然愈合组和牙槽嵴保存组种植体存留率均为95%。Ramanauskaite等［22］的Meta分析显示，牙槽嵴保存组种植负重1 ~ 4年后存留率为95% ~ 100%，自然愈合组存留率为92% ~ 100%。Park等［23］回顾性研究未说明牙槽嵴保存组所使用的材料及方法，牙槽嵴保存组随访时间为（24.4 ± 18.1）个月，自然愈合组随访时间为（45.7 ± 29.6）个月，牙槽嵴保存组和自然愈合组种植体累计存留率分别为96.1%、93.4%。Wu等［24］回顾性研究评价采用去蛋白牛骨基质颗粒和不可吸收聚四氟乙烯膜牙槽嵴保存术后种植修复的种植体存留率情况，牙槽嵴保存组共有78例患者（105颗种植体），平均随访时间为33.6个月，存留率为97.3%；自然愈合组共有51例患者（117颗种植体），平均随访时间为36.3个月，存留率为98.5%。Sayardoust等［25］回顾性队列研究评价去蛋白牛骨（Bio-Oss）行牙槽嵴保存术，种植修复5年后，种植体存留率为93.7%。从目前有限的研究来看，行牙槽嵴保存术后种植体存留率与自然愈合无明显差异。
2. 2    牙槽嵴保存术对种植体成功率影响    种植体成功率取决于采用的种植成功标准。以下研究均采用Albrektsso等［2］提出的种植成功标准。Marconcini等［26］采用2种不同的异种骨材料（猪骨）在前磨牙及磨牙区行牙槽嵴保存术，结果显示种植体负重后4年观察期内，牙槽嵴保存组和自然愈合组的累积种植体成功率和存留率均为100%。Norton等［27］评价生物活性玻璃行牙槽嵴保存术，种植负重1年累积种植体成功率为90%。Patel等［28］报道采用同种异体骨移植材料（Straumann Bone Ceramic）或异种骨移植材料（Bio-Oss）行上下颌前牙区牙槽嵴保存术，并于8个月后行种植治疗，种植负重12个月后种植体成功率分别为84.6%和83.3%。Cardaropoli等［29］在骨壁完整的后牙位点，应用去蛋白牛骨基质颗粒（Bio-Oss Collagen）及可吸收胶原膜（Bio-Gide）行牙槽嵴保存术，种植体负重1年后牙槽嵴保存组的种植体成功率为95.83%，自然愈合组为91.66%。Crespi等［30］回顾性研究评价19颗在含镁羟基磷灰石牙槽嵴保存位点的种植体和23颗应用猪骨行牙槽嵴保存位点的种植体植入10年修复效果，结果显示2个牙槽嵴保存组的种植体成功率平均为88.1%，自然愈合组的种植体成功率为85.7%，其差异无统计学意义。
近年来一些学者采用Karoussis等［3］提出的种植成功标准。Apostolopoulos等［31］研究结果显示，自然愈合组和牙槽嵴保存组种植修复平均负重（31 ± 24）个月，种植体成功率分别为58%和51%，自然愈合组和牙槽嵴保存组的菌斑指数、出血指数及探诊深度差异均无统计学意义。Zhao等［32］比较了重度牙周病变磨牙行牙槽嵴保存术或自然愈合后种植修复3年，2组种植体存留率均为100%，牙槽嵴保存组种植体成功率为81.2%、自然愈合组为78.6%，2组差异无统计学意义。无论采用哪种种植体成功标准，牙槽嵴保存术后与自然愈合后种植体成功率相似。

2. 3    牙槽嵴保存术对种植修复后边缘骨丧失的影响    种植体负重后的边缘骨吸收是评估种植体成功率的重要指标之一，既往研究比较牙槽嵴保存位点及自然愈合位点种植体边缘骨丧失结果并不一致。Silva等［33］采用去蛋白牛骨颗粒及10%胶原基质去蛋白牛骨基质颗粒，表面覆盖胶原蛋白行上颌前牙区牙槽嵴保存种植修复负重后1年，边缘骨丧失分别为（0.3 ± 0.9）、（0.25 ± 0.83）mm，2组差异无统计学意义。Marconcini等［26］采用2种不同的异种骨材料（猪骨）在前磨牙及磨牙区行牙槽嵴保存术，结果显示种植体负重后4年观察期内，自然愈合组边缘骨丧失［（1.92 ± 0.07）mm ］显著多于2个牙槽嵴保存组［（1.14 ± 0.23）、（1.13 ± 0.29）mm ］。Ramanauskaite等［22］的Meta分析结果显示，负重5年后自然愈合组边缘骨丧失显著多于牙槽嵴保存组。Cinquini等［34］回顾性队列研究结果显示，自然愈合组边缘骨丧失［（1.506 ± 1.591）mm］显著多于牙槽嵴保存组［（0.758 ± 0.768）mm］。上述研究结果显示与自然愈合相比，牙槽嵴保存术可显著减少种植修复后边缘骨丧失，更有利于种植体周骨稳定。
Apostolopoulos等［31］回顾性研究结果显示，自然愈合组和牙槽嵴保存组种植修复平均负重（31 ± 24）个月，负重前3年牙槽嵴保存组种植体周边缘骨丧失较自然愈合组少，但负重4年后却较自然愈合组多。此外，部分研究结果显示牙槽嵴保存组与自然愈合组边缘骨丧失差异无统计学意义。Barone等［21］采用异种骨材料行位点保存术，种植负重3年后，自然愈合组边缘骨丧失（1.02 ± 0.3）mm，牙槽嵴保存组为（1.00 ± 0.2）mm。Patel等［28］报道采用同种异体骨移植材料（Straumann Bone Ceramic）或异种骨移植材料（Bio-Oss）行上下颌前牙区牙槽嵴保存术，并于8个月后行种植治疗，种植负重12个月后，2组边缘骨丧失差异无统计学意义。Cardaropoli等［29］在骨壁完整的后牙位点，应用去蛋白牛骨基质颗粒（Bio-Oss Collagen）及可吸收胶原膜（Bio-Gide）行牙槽嵴保存术，种植体负重1年后牙槽嵴保存组边缘骨丧失（0.33 ± 0.28）mm，自然愈合组为（0.35 ± 0.28）mm。Tabrizi等［35］研究显示，下颌第一磨牙拔除后行牙槽嵴保存术或自然愈合，种植体负重3年后，牙槽嵴保存术6个月后行种植组边缘骨丧失（0.58 ± 0.19）mm，自然愈合2个月后行种植组边缘骨丧失（0.57 ± 0.14）mm，自然愈合6个月后行种植组边缘骨丧失（0.52 ± 0.15）mm，三组无显著差异。Park等［23］评价上颌牙槽嵴保存术和自然愈合种植修复效果的回顾性研究显示，牙槽嵴保存组随访时间为（24.4 ± 18.1）个月，自然愈合组随访时间为（45.7 ± 29.6）个月，其中后牙区牙槽嵴保存组88颗种植体的年边缘骨丧失（0.04 ± 0.19）mm，自然愈合组404颗种植体的年边缘骨丧失（0.05 ± 0.26）mm。Wu等［24］回顾性研究评价采用去蛋白牛骨基质颗粒和不可吸收聚四氟乙烯膜牙槽嵴保存术后种植修复边缘骨丧失情况发现，牙槽嵴保存组边缘骨丧失（0.09 ± 0.34）mm，自然愈合组边缘骨丧失（0.06 ± 0.51）mm。Zhao等［32］比较了重度牙周病变磨牙行牙槽嵴保存术或自然愈合后种植修复3年后，牙槽嵴保存组边缘骨丧失（0.12 ± 0.93）mm，自然愈合组边缘骨丧失（0.47 ± 0.36）mm。Gabay等［36］评价非磨牙区采用含10%胶原基质去蛋白牛骨基质颗粒和胶原膜牙槽嵴保存术种植修复后1年的边缘骨丧失情况发现，牙槽嵴保存组为（2.09 ± 1.03）mm，自然愈合组为（1.58 ± 0.73）mm。Sayardoust等［25］回顾性队列研究评价去蛋白牛骨（Bio-Oss）行牙槽嵴保存术，负重5年后，牙槽嵴保存组和自然愈合组边缘骨丧失无显著差异，均约2.2 mm。本课题组危伊萍等［37］比较了重度牙周炎磨牙同期行微翻瓣牙槽嵴保存术与自然愈合后种植修复的临床效果，负重3年后，自然愈合组边缘骨丧失0.22（0.14，0.34）mm，牙槽嵴保存组边缘骨丧失0.21（0.12，0.30）mm。

以上研究结果不一致的原因包括选取的研究牙位、牙槽嵴保存术应用的材料及采用种植体系统的差异。今后研究应进一步规范研究牙位、牙槽嵴保存术方法，采用相同种植体系统，并用一致的标准来评价，以获得更为客观科学的结论来指导临床。
2. 4    牙槽嵴保存术对种植体周黏膜炎及种植体周炎发生率的影响    Salvi等［38］系统综述纳入8篇相关文献，种植体植入在自然愈合与骨增量位点相比，长期（10年以上）随访显示二者的生物学并发症和种植体失败发生率均无显著差异。Sayardoust等［25］回顾性队列研究评价去蛋白牛骨（Bio-Oss）行牙槽嵴保存术，负重5年后，牙槽嵴保存组种植体周炎发生率为15%，自然愈合组为25%，两组差异无统计学意义；牙槽嵴保存术与种植体周黏膜炎、种植体周炎发生率及种植体失败率并无相关性。Nino等［39］多中心横断面研究评价牙槽嵴保存术对种植体周黏膜炎及种植体周炎发生率的影响，结果显示牙槽嵴保存种植修复负重（8.7 ± 3.5）年后，种植体周黏膜炎发生率为37.7%，种植体周炎发生率为8.2%。且相关系统性综述结果显示，种植体周黏膜炎发生率为29.48%，种植体周炎发生率为9.25%［40-41］。从以上有限的研究分析结果显示，牙槽嵴保存术不会增加种植体周黏膜炎及种植体周炎的发生风险。
Chou等［42］回顾性研究评价了因牙周炎拔除和非牙周炎拔除患牙行牙槽嵴保存种植修复后种植体周炎发生率，结果显示种植体周炎发生率为24.6%，且多因素分析显示拔牙原因与种植体周炎的发生不相关；而牙槽嵴保存术通过控制局部炎症，保存牙槽嵴轮廓，改善种植条件，从而可减少牙周炎相关种植体周炎的发生。未来需要设计良好的前瞻性研究来评价剩余骨壁情况及修复因素对牙槽嵴保存种植修复后种植体周炎发生的影响。

3    结语
牙槽嵴保存术后种植修复的效果是其重要的临床价值所在，已有一些研究比较了牙槽嵴保存位点及自然愈合位点种植体修复效果，但结论不一。未来需要开展更多随机对照临床试验，来评价牙槽嵴保存术后种植修复效果，并对种植修复临床效果、美观、生物并发症的发生及患者主观评价等相关结果展开长期深入的研究和分析，为临床推广应用牙槽嵴保存术提供指导。