专题笔谈 | 下颌磨牙功能解剖特点及牙槽嵴保存术在下颌磨牙区应用的研究进展

专题笔谈 | 下颌磨牙功能解剖特点及牙槽嵴保存术在下颌磨牙区应用的研究进展

引用本文：张浩筠，石宇彤，胡文杰.下颌磨牙功能解剖特点及牙槽嵴保存术在下颌磨牙区应用的研究进展[J]. 中国实用口腔科杂志，2024，17（6）：641-645. DOI：10.19538/j.kq.2024.06.001

作者简介

胡文杰，二级教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医院副院长。兼任中华口腔医学会第七届口腔医学教育专业委员会副主任委员、第八届牙周病学专业委员会副主任委员、第七届口腔种植专业委员会常务委员、第三届口腔美学专业委员会常务委员，国家口腔医学中心牙周病专科联盟首任主任，国家住院医师规范化培训结业临床实践能力考核方案研究口腔组专家组长，国家药监局牙膏检验检测分技术委员会副主任委员，第三届北京市住院医师规范化培训专业委员会口腔专业主任委员，北京口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员，白求恩精神研究会口腔医学分会第一届理事会理事，亚太牙周病学会（APSP）中国国家代表，ITI国际口腔种植学会专家组成员（Fellow）。医疗专长：复杂牙周病的多学科综合诊治设计和规范化专业治疗、牙周病患者的种植治疗、前牙美学治疗、各种牙冠延长术等。研究方向：基于循证医学原则展开多学科综合诊治研究、牙周病患者种植治疗和牙周美学治疗相关问题临床和基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究、口腔组织再生与生物材料研究等。作为负责人，分别承担国家自然科学基金和省部级专项基金21项、2018年北京大学首批临床科学家计划等多项课题。发表中英文论文220余篇。主、参编（译）专著22部。获实用新型专利6项和发明专利1项。

作者姓名：张浩筠1，石宇彤1，2，胡文杰1

基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2022-2-4103）；首都临床特色应用研究基金（Z161100000516042）

作者单位：1. 北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，北京 100081；2. 北京大学国际医院口腔科，北京 102206

通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn

摘要：我国牙周疾病发病率高，牙周炎是成年人失牙的主要原因。种植治疗现已成为牙周炎失牙患者的重要修复手段。如何降低种植治疗难度、规避种植手术风险、减少生物学并发症是口腔医生关注的重点。因牙槽嵴保存术可有效减少拔牙后的牙槽骨吸收，为种植治疗创造良好条件，该技术逐渐成为临床研究热点。下颌磨牙与下颌管关系紧密，其缺失后选择种植治疗时应格外关注局部解剖结构，避免下牙槽血管神经损伤，而拔除罹患重度牙周病变的下颌磨牙自然愈合后常骨量不足，实现以修复为导向的种植治疗的难度与风险增加。因此，文章针对下颌磨牙，分析其功能与解剖特点、罹患牙周炎的特点、拔牙同期实施牙槽嵴保存术的临床效果和意义，以期为临床决策提供参考借鉴。

关键词：下颌；磨牙；牙槽嵴保存术；种植治疗

我国成年人牙周健康率不足10%，重度牙周炎是成年人失牙主要原因［1］。磨牙承担主要的咀嚼功能，其解剖结构复杂，是牙周炎的好发牙位，缺牙率更高［2］。

种植修复是牙列缺损患者的理想修复方案，充足的软硬组织量是种植修复成功的必要条件［3］。下颌磨牙根尖与下颌管关系紧密，在下颌磨牙区进行种植治疗时，需特别关注下颌管的位置，避免损伤下牙槽神经血管束［4］。而因罹患重度牙周病变拔除的下颌磨牙常伴有严重的软硬组织缺陷，自然愈合后牙槽嵴可能存在严重的骨缺损［5］，需要在种植手术前或手术同期行复杂的骨增量手术，如牵张成骨、Onlay植骨等。这些手术的技术敏感性高，手术用时长，并发症发生率高［6］，增加了种植手术的难度与风险。

牙槽嵴保存术是在拔牙窝内移植生物材料，从而减缓或阻止牙槽骨吸收，实现牙槽骨保存和一定程度增量的技术［7］。有研究证实拔牙同期实施牙槽嵴保存术可降低种植治疗阶段进行额外骨增量术的比例［8］。基于此，本文就下颌磨牙的功能与解剖特点、罹患牙周炎特点、拔牙后自然愈合改建特点及拔牙同期实施牙槽嵴保存术的效果和临床意义做一阐述，以期为临床决策提供参考借鉴。
1    下颌磨牙的功能与解剖特点
1. 1    下颌磨牙的重要功能    ①咀嚼功能：磨牙是咀嚼功能的主要承担者。有研究表明，第一磨牙和前磨牙共同承担90%的咀嚼功能［9］，第二磨牙维持牙列完整，增加咀嚼效率，有助于维持咬合平衡。从生物力学角度看，下颌磨牙承担的咀嚼力大于上颌磨牙［10］。②维持面形：上下颌磨牙共同支撑面下1/3的垂直距离，维持面部的丰满度［10］。
1. 2    下颌磨牙区的牙槽骨解剖和血运特点   与上颌相比，下颌牙槽骨的骨皮质更厚［11］，且下颌磨牙牙槽窝骨壁厚度不均匀。Walker等［12］通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）测量非牙周疾病原因待拔磨牙的牙槽骨情况，发现下颌磨牙颊侧骨板较薄，颊侧骨板骨嵴顶根方1 mm处的厚度为0.31 ~ 1.16 mm，而舌侧骨板骨嵴顶根方1 mm处的厚度为1.43 ~ 2.24 mm；Temple等［13］针对牙周健康的人颅骨CBCT研究发现，下颌磨牙颊侧骨板冠方最薄，根方骨壁逐渐增厚。
与上颌相比，下颌牙槽骨的血供来源单一，主要源于下牙槽动脉。充足的血液供应是骨组织愈合修复的基础［14］，故下颌骨抗感染能力相对较差，受创伤或手术后的愈合速度更慢［11］。

1. 3    下颌管的解剖特点及其与下颌磨牙的关系       下颌管是走行于下颌升支及下颌体部骨松质间的密质骨管道，直径为2.0 ~ 2.4 mm。下颌管内含下牙槽神经血管束，其中的下牙槽神经为下颌神经的重要分支，受损伤后会引起神经支配区的机械、温度与疼痛感觉变化，如感觉麻木、迟钝、过敏或出现异常疼痛等［15］。
下颌磨牙根尖距离下颌管较近，自下颌第一磨牙至第三磨牙，根尖与下颌管间的距离逐渐减小。Burklein等［16］测量627例患者的CBCT影像发现，下颌第一、第二磨牙根尖与下颌管间的平均距离为4.9 mm和3.1 mm。此外，有系统综述表明下颌第一、第二磨牙根尖与下颌管直接连通的比例分别为3.3%和16.0%［17］。

因下颌管与下颌磨牙关系紧密，故一些磨牙区口腔手术（如种植手术、拔除下颌第三磨牙等）有损伤下颌管的风险。因此，在下颌磨牙种植手术前，需通过必要的影像学检查评估下颌管的空间位置，预测未来种植体与下颌管的位置关系。多数研究建议种植体植入后，其最根方应与下颌管间保留2 mm的安全距离［4］。


2    下颌磨牙罹患牙周炎的特点
2. 1    磨牙是牙周炎的好发牙位    菌斑是牙周疾病的始动因素。磨牙位于牙弓的最后方，口腔清洁难度大，易造成菌斑堆积。此外，磨牙的解剖结构复杂，牙根数目多，存在根分叉、根面凹陷等，其也承担着主要的咀嚼功能，咬合负担重［2］。因此，罹患牙周疾病时，磨牙区形成的牙周袋结构更复杂，易形成不规则骨吸收，导致磨牙区的牙周疾病治疗难度更大，局部菌斑牙石不易清除，疾病进展更快［18］，缺牙率更高［19］。
2. 2    下颌第二磨牙牙周疾病进展易受第三磨牙影响    因第三磨牙常与邻牙位置关系不协调，易导致食物嵌塞、局部口腔卫生清洁困难，可能增加第二磨牙罹患牙周疾病的风险。Elter等［20］调查了6793例患者的第三磨牙存留情况与第二磨牙牙周状况（牙周袋深度、牙龈退缩、附着丧失等）的关系，结果表明，第三磨牙的存在使相邻第二磨牙出现5 mm以上牙周袋的风险增加1.5倍。Li等［21］研究发现，存在第三磨牙时，第二磨牙远中牙槽骨丧失的可能性增加1.77倍。
第三磨牙阻生时对邻牙的影响更大。Nunn等［22］研究表明，第三磨牙正位萌出时，第二磨牙发生龋病/牙周炎的风险增加1.74倍；而第三磨牙骨组织阻生和软组织阻生时，第二磨牙发生龋病/牙周炎的风险分别增加2.16倍和4.88倍。此外，下颌第三磨牙比上颌第三磨牙更易阻生，有研究表明，下颌第三磨牙阻生率为56.5%，显著高于上颌第三磨牙（3.87%）［23］。因此，下颌第二磨牙相较于上颌第二磨牙更易受第三磨牙影响。

3    下颌磨牙拔除后自然愈合过程中牙槽骨的改建特点
Tan等［24］系统综述表明，患牙拔除后自然愈合过程中，牙槽嵴水平骨吸收量大于垂直骨吸收量，拔牙后6个月时骨高度减少约11% ~ 22%，骨宽度减少约29% ~ 63%。因磨牙牙槽窝存在牙槽间隔等复杂结构，且骨壁厚度与骨嵴宽度等与非磨牙区存在差异，其拔牙自然愈合后的骨改建与非磨牙区有所不同。Araujo等［25］综述表明，拔牙后自然愈合过程中，磨牙区牙槽骨吸收量大于非磨牙区。

罹患重度牙周炎的磨牙局部存在慢性炎症破坏和继发性𬌗创伤等因素，此类患牙拔除后的自然愈合过程有以下特点：①患牙拔除后自然愈合时更易发生愈合不良（即愈合后局部无骨组织形成，仅有纤维瘢痕组织占据拔牙窝）。Kim等［26］回顾性研究显示，约5.41%的下颌磨牙在拔牙自然愈合过程中发生拔牙窝愈合不良，且这些患牙中绝大部分（83.5%）拔牙前存在牙周病变或牙周-牙髓联合病变。②患牙拔除前存在重度骨缺损，自然愈合过程中会发生进一步的牙槽骨吸收。Zhao等［27］前瞻性研究显示，拔除罹患重度牙周炎的下颌磨牙自然愈合6个月后，颊侧嵴顶根方1 mm处的骨嵴宽度平均减少0.72 mm，颊舌侧骨高度均显著降低，骨高度平均下降0.56 ~ 1.38 mm。

除以上特点外，下颌磨牙拔除后自然愈合过程中，缺牙区骨质与下颌管冠方骨皮质表型亦会发生改变。有研究表明，与牙齿存留区域相比，下颌磨牙缺牙区牙槽骨骨质更疏松，但下颌管冠方骨皮质更致密［28］。这一特点导致下颌磨牙自然愈合后，种植治疗中预备深度到达下颌管周围时，阻力增加明显，易导致种植位置偏移，若此处用力过大、预备过深也易造成下颌管损伤。
4    下颌磨牙拔除同期实施牙槽嵴保存术的临床效果和意义
4. 1    磨牙区拔牙同期实施牙槽嵴保存术的临床效果研究进展    许多研究表明，牙槽嵴保存术可减少拔牙后牙槽骨吸收，有效维持牙槽骨的高度和宽度［29］。有部分研究关注磨牙区接受拔牙同期牙槽嵴保存术的临床和影像学效果，但其统计分析不区分上下颌患牙。Cardaropoli等［30］纳入骨壁较完整的后牙位点进行研究，结果表明，实施拔牙同期牙槽嵴保存术后，牙槽骨吸收量显著降低，愈合4个月后，自然愈合组的骨宽度和骨高度分别减少（4.48 ± 0.65）mm和（1.54 ± 0.33）mm，而牙槽嵴保存组仅减少（1.04 ± 1.08）mm和（0.46 ± 0.46）mm。Walker等［12］纳入非牙周炎原因拔除的磨牙，分析牙槽嵴保存组与自然愈合组愈合3个月后的骨宽度与高度变化，结果显示，牙槽嵴保存组的牙槽骨高度降低量显著低于自然愈合组；2组的牙槽嵴宽度整体变化无显著差异，但自然愈合组颊侧骨嵴宽度减少量多，占整体骨嵴宽度减小量的2/3，而牙槽嵴保存组颊舌侧骨宽度减少量相近；此研究表明，磨牙拔除同期实施牙槽嵴保存术有利于形成更对称的牙槽嵴轮廓，为种植治疗提供更好的硬组织条件。
如今，牙槽嵴保存术的应用范围也从骨壁完整的拔牙位点逐渐扩展至因炎症造成骨壁缺损的拔牙位点。Zhao等［31］进行了一项前瞻性临床研究，纳入因重度牙周炎拔牙接受牙槽嵴保存术或自然愈合的磨牙位点，比较2组愈合6个月后骨组织形态变化，结果表明，牙槽嵴保存组颊侧骨高度降低量显著低于自然愈合组，且牙槽嵴保存组骨嵴顶根方1 mm处的骨嵴宽度增加（增加量：0.21 ~ 5.30 mm），而自然愈合组骨嵴顶根方1 mm处的骨嵴宽度减少（减少量：0.12 ~ 1.00 mm）。
笔者团队针对罹患重度牙周病变下颌磨牙区的最新研究发现，与自然愈合相比，拔牙同期实施牙槽嵴保存术后，牙槽窝中央骨高度增加量明显更大（牙槽嵴保存组平均为8.34 mm，自然愈合组平均为1.35 mm），且牙槽嵴保存组高骨壁嵴顶根方1 mm处的骨嵴宽度平均增加3.50 mm，自然愈合组平均减少了0.16 mm［32］。见图1。



总而言之，目前仅针对下颌磨牙实施拔牙同期牙槽嵴保存术的临床效果研究有限。多数研究结果表明，无论上颌或下颌磨牙，患牙因牙周炎或非牙周炎原因拔除，在拔牙同期实施牙槽嵴保存术均可减少愈合过程中牙槽骨的吸收。

4. 2    下颌磨牙拔除同期实施牙槽嵴保存术的临床意义    牙槽嵴保存术的重要临床价值是为后续种植治疗创造良好的基础条件，使种植体获得以修复为导向的理想植入位置和良好轴向，促进种植体和修复体获得长期健康、良好功能和理想的美学结果［33］；减少种植手术阶段接受额外植骨手术的比例，简化种植治疗程序，降低种植治疗的创伤性与复杂性［34-36］。
多项研究发现，牙槽嵴保存术能够降低种植治疗阶段实施水平向骨增量术的比例。Walker等［12］记录磨牙拔除自然愈合或拔牙同期实施牙槽嵴保存术的位点在种植手术过程中接受引导性骨再生术（guided bone regeneration，GBR）的比例，在自然愈合组中，有25%的位点接受了种植同期GBR，而牙槽嵴保存组仅有10%的位点接受了种植同期GBR。亦有研究证实，拔牙同期实施牙槽嵴保存术可降低种植治疗阶段需要垂直向骨增量术的比例。Lee等［37］纳入418例因罹患牙周炎或牙周-牙髓联合病变需拔牙实施种植治疗的位点进行分析，研究结果显示，拔牙后自然愈合的位点中有4.7%最终无法实施种植治疗，而拔牙同期实施牙槽嵴保存术的位点中无法实施种植治疗的比例仅为0.8%，显著低于自然愈合组；且拔牙同期实施牙槽嵴保存术的位点种植治疗阶段进行垂直向骨增量的比例更低（自然愈合组：15.2%；牙槽嵴保存组：1.2%）。
笔者团队最新研究表明，罹患重度牙周病变的下颌磨牙拔除同期实施牙槽嵴保存术后，牙槽嵴中央骨高度普遍> 12 mm（占79.4%），显著优于自然愈合组（占42.3%），这有利于种植体与下颌管间保持2 mm安全距离，降低种植治疗中损伤下牙槽神经血管束的风险；此外，与自然愈合相比，下颌磨牙拔除同期实施牙槽嵴保存术后能够减少种植同期行GBR的比例（自然愈合组种植同期行GBR的比例为40%，牙槽嵴保存组仅为10.5%）［32］。

对于下颌磨牙而言，拔牙同期实施牙槽嵴保存术的临床意义在于：①保证充足的骨宽度，降低种植治疗阶段进行水平向骨增量的比例；②在下颌管冠方维持足够的骨高度，保证种植体根方与下颌管间的安全距离，减少种植手术中损伤下牙槽神经血管束的风险；③减少或避免种植治疗阶段进行复杂的垂直向骨增量手术；④实施牙槽嵴保存术后可形成良好骨组织条件，有助于缩短种植手术时长，提高种植治疗安全性。

5    结语
下颌磨牙承担重要的咀嚼功能，与下颌管关系紧密。因下颌磨牙解剖结构复杂，且常受阻生第三磨牙影响，是牙周炎的好发牙位，缺牙率高。罹患重度牙周炎需拔除的下颌磨牙，在拔牙前即存在严重而不规则的骨缺损，自然愈合过程中会发生进一步的水平和垂直骨吸收，种植治疗难度增大，且种植治疗中损伤下牙槽神经血管束的风险增加。当前研究显示，拔牙同期实施牙槽嵴保存术后，能够减缓或阻止牙槽骨吸收，为种植治疗创造良好条件。对于下颌磨牙而言，拔牙同期实施牙槽嵴保存术可保留足够的牙槽嵴宽度和高度，为种植治疗提供良好的硬组织条件，降低种植治疗难度，提高种植治疗的安全性。