不同范围的垂直骨增量术式如何选择？

不同范围的垂直骨增量术式如何选择？

作者：撒悦

武汉大学口腔医院口腔修复科

之前我们分享过王鸿烈教授发表的最新水平骨增量决策树→速速收藏！最新水平骨增量决策树解读，本文我们将与大家分享垂直骨增量的决策树，同样来自于王鸿烈教授团队。通过此篇文章与大家梳理在临床上选择垂直骨增量术式的参考标准。



如下表所示，该文献根据增量范围将垂直骨增量分为三类：＜5mm、5~8mm和＞8mm，越小的垂直骨增量范围，其术后的可预期性越高，而越高的垂直骨增量范围，术后预期性越差。除此之外，Urban教授在书籍中也曾指出，评价垂直骨增量的难度，除了需要考虑骨增量范围，还需要考虑邻间骨是否存在，当邻间骨不存在时，移植骨的血供较差，往往其预期也不理想。
该决策树中包含的垂直骨增量术式包括GBR、骨块技术、钛网、夹层植骨、牵张成骨和正畸牵引。夹层植骨就是把一块骨从纵截面进行离断，将其分为上下两段，在中间的部分填入骨块或者骨粉，从而保留了舌侧的血供。


表  垂直骨增量的决策树

垂直骨增量范围在5mm以内的情况

在垂直骨增量范围＜5mm时，我们几乎可以选择任何术式，这里值得一提的是正畸牵引，在保留残根或残冠的同时，通过牵引的方式，让牙齿向冠方生长，随着牵引进行，软硬组织都会获得相应的生长，这提供了一种新的骨增量术式。但在＞5mm的骨增量范围时，正畸牵引因其时间长，性价比较低，显然不适合作为垂直骨增量的一种选择。
在骨增量范围＜5mm时，具体又分为两种，＞ 3mm和小于3mm，文献指出，当骨增量范围＞3mm时，建议分阶段种植；＜3mm时，可选择同期种植。另外一个值得注意的问题是，当骨增量范围＜3mm时，骨替代物的选择较为多样，此外因其对空间维持的需求较小，可以使用胶原膜来完成垂直骨增量；但当骨增量范围＞3mm时，推荐使用具有更强支撑能力的钛网加强型的聚四氟乙烯膜，同时GBR骨增量或钛网移植都推荐加入自体骨来增加成骨活性。而当选择骨块移植时，无论范围在3mm以内还是3mm以上，同种异体骨和自体骨块都可以获得良好的垂直骨增量效果。同样地，夹层植骨主要依靠骨块血供来获得移植骨的稳定生长，因此无论选择同种异体骨或者自体骨均可。

垂直骨增量范围在5~8mm的情况

当难度增加到5~8mm时，采用GBR经典植骨方式，就不能采用传统的胶原膜了，而应该选择空间稳定性更佳的PTFE膜，骨粉的选择也建议自体骨与骨移植替代物1:1混合使用，来增加成骨活性。
当选择骨块移植时，口内取骨最多只能取到5mm高度的骨块，若需要更大体积的骨块，则需要口外取骨，如颅骨或髂骨等。当选择钛网移植时，由于其自身空间维持能力很强，并不需要我们移植体积很大的骨块，也可以选择移植骨粉颗粒，同时建议植入部分自体骨粉，或采用含骨形态发生蛋白-2（BMP-2）的骨移植物来获得较好的成骨效果。
如果选择牵张成骨或者夹层指骨，其垂直骨增量的效果也是可观的，但这两种方式对于骨宽度的增加效果不大。

垂直骨增量范围＞8mm的情况

当面临最难的垂直骨增量范围＞8mm的需求时，能选择的方式就非常少了，如果选择GBR植骨，则此时必须采用钛网加强型的PTFE膜，自体骨的比例也会相对更高。此时选择骨块移植时，可能口内取骨的量无法满足需求，需要口外取骨，如腓骨、髂骨或颅骨等。选择钛网结合骨块或骨切条移植时，同样建议加入BMP-2等骨形成蛋白来增加成骨活性。
与第二种类型类似，牵张成骨和夹层植骨对于高度的增加是可观的，但对于宽度的增加是有限的。
综上，我们看到了垂直骨增量术式选择的规律，就是GBR传统植骨技术、钛网、夹层植骨、骨块技术适用于任何场景，但夹层植骨临床应用较少。但更重要的是，垂直骨增量过程中的空间维持能力是最关键的部分。此外还需要注意的是，我们需要与患者充分沟通，因为患者很多时候不愿意取太多骨或产生太多创伤，此时可选择分阶段植骨。
另外一个规律是当垂直骨增量难度越高，对自体骨的比例要求越高，对空间维持能力的要求越来越高，骨块的大小也越来越大。这整个垂直骨增量的决策树都遵循PASS原则。

该文献最后还给出了三个病例，图1显示的是一个垂直骨增量＜5mm的病例，通过PTFE膜进行GBR植骨，获得了非常好的效果。图2的病例垂直骨增量在5~8mm之间，采用了空间支撑能力更强的钛网，混合同种异体骨与BMP-2骨移植物，来获得良好的成骨活性。需要注意的是同种异体骨的吸收率更高，体积不可控，而采用异种骨，其具有低替代率，因此体积更为可控。图3是垂直骨增量＞8mm的典型病例，采用髂骨移植获得了非常好的植骨效果。



图1 骨缺损小于5mm垂直骨增量典型病例



图2 骨缺损在5-8mm的垂直骨增量典型病例



图3 骨缺损在8mm以上的垂直骨增量典型病例

作者简介

撒悦副教授
撒悦，师从著名修复专家、中华口腔医学会修复专委会第五届主任委员王贻宁教授和国际著名生物医学组织工程及种植专家John Jansen教授，获武汉大学和荷兰Radboud University双博士学位。现为武汉大学口腔医院修复科副教授，副主任医师，硕士研究生导师，国际种植协会ITI 专家组成员（ITI Fellow），湖北省口腔美学专委会常委，中华口腔医学会修复专委会委员，武汉市中青年医学骨干人才，中华口腔医学会美学专委会委员及全国青年讲师，中华口腔医学会推荐的FDI继续教育英语讲师，全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会专家委员会常委，经典文献公众号"Dr悦读"创办人及主理人。