口腔种植的软组织增量技术（下）

口腔种植的软组织增量技术（下）

摘要：
口腔种植成功的标准已经不仅仅停留在留存率上，稳定性的长期保证、功能的良好行使以及美学效果越来越受到医生和患者的重视。种植体与硬组织良好的骨结合是长期稳定性和功能行使的重要保障，种植体周良好的软组织形态是美学效果的有力支撑。

软组织不足是导致种植牙美学效果欠佳的主要原因，一般可通过增加角化龈宽度、唇侧软组织丰满度和重建牙龈乳头来达到软组织增量的目的。常见的软组织增量技术可分为诱导软组织增量技术、结缔组织瓣移植技术、结合使用膜类替代材料等。

本文就口腔种植的软组织增量技术及研究进展作一综述。

↓↓↓

【前文回顾】口腔种植的软组织增量技术（上）

2.2
游离结缔组织瓣移植技术
游离结缔组织瓣移植，因其大小、形状及移植位置可以调整，用法比较灵活，成活率比较高，但是存在移植后结缔组织瓣收缩的问题。受植区预备全厚瓣以接受游离结缔组织。供瓣区一般为第一、第二前磨牙腭侧，行浸润麻醉后，根据所需结缔组织瓣的大小，游离端为距龈缘2mm处硬腭，做蒂在腭部中线方向的“门”形切口，全层切开，钝性分离黏骨膜瓣，取靠近骨膜的上皮下结缔组织瓣。修整游离结缔组织的大小，将其在受植区就位，使其骨膜面向骨面，妥善缝合固定。Hsu等系统回顾游离结缔组织移植技术，得出结论游离结缔组织移植术可以预防或纠正种植体周牙龈退缩，增加角化龈宽度，改善龈缘位置，并实现可预测的美学效果。

Zucchelli等运用游离结缔组织瓣移植治疗20个种植后角化龈不足导致的种植体暴露，移植后颊侧暴露的种植体覆盖率达到96.3%，而且唇侧软组织厚度明显增厚（1.54±0.21mm）。林野等在285例患者，共299个牙位应用游离结缔组织移植，追踪1年以上，结果：修复牙间乳头达到Jemt牙间乳头分类Ⅱ～Ⅲ度的高达83%。种植体唇侧软组织丰满度Ⅰ度的高达85%；结缔组织瓣成活率高达98.7%。游离结缔组织大小可控制，应用此技术关闭种植一期手术创口可以不受植骨和受植区软组织量的限制；可以增加种植体唇侧丰满度、重建龈乳头；供瓣区初期创口可关闭；但是结缔组织移植后收缩很常见，收缩率可能与牙槽突硬组织缺损程度成正相关，所以游离软组织瓣边缘应超出种植体近远中向至少6mm，以防止黏膜瓣收缩；结缔组织移植后成活率比较高，但要达到100%成活，仍需进一步的研究；此方法存在两个手术区，患者不易接受。

03
联合应用膜类技术
采用结缔组织移植技术进行软组织增量可以达到可靠的效果。然而，由于需要供瓣区，患者不仅舒适度稍差，且并发症发生率较高。一些代替自身软组织的生物材料则不存在这样的不便，这些生物材料一般制成膜状，不仅大小可调整，且可应用单侧、双侧或多层来达到目标增量效果。当前的文献中有许多研究报道使用不同膜类材料代替自体结缔组织增加口腔局部软组织，包括PRF膜，非细胞真皮基质膜，胶原膜，羊膜等，但是仍然没有一种膜生物安全性高、效果可控制。

3.1
PRF（Platelet Rich Fibrin）
PRF是从自体静脉血离心分离获得，以纤维蛋白为支架结构，负载大量的生长因子。Eren等分别应用PRF和上皮下结缔组织来治疗天然牙牙龈退缩，两种方法都可以增加角化龈的宽度和厚度，治疗效果无显著差异。Thamaraiselvan等冠向复位瓣联合应用PRF与否作对比，结果在第6个月时两组天然牙根覆盖率、临床附着水平，牙周袋深度和角化龈宽度等都差别不大；但是联合PRF组中龈组织厚度有显着增加。

3.2
脱细胞真皮基质（Acellular Dermal Matrix，ADM）
脱细胞真皮基质主要成分是胶原蛋白束和弹性纤维，属于支架材料。最早源自人类皮肤，现有很多研究以猪、牛软组织为原料，进行生化处理后去除可引起宿主免疫反应的细胞成分。Mahn等采用改良隧道技术联合双层ADM治疗多个相邻的牙龈退缩，治疗后暴露的根部被覆盖，与周围天然软组织轮廓协调，随访20个月效果稳定。Ozenci等用隧道技术联合ADM治疗多颗牙龈退缩，12个月后牙根覆盖率是75.72%；冠向复位瓣+ADM治疗单颗牙，牙根覆盖率为93.81%。ADM被应用于治疗牙龈退缩，效果较好。ADM免疫原处理有所差异，因此需要进一步研究。

3.3
胶原基质膜（Collagen Matrix，CM）
胶原蛋白膜主要成分胶原蛋白，为可降解生物材料，韧性好，强度适当，是很好的支架材料。Thoma等在比格犬使用自体上皮下结缔组织移植物和胶原基质进行软组织增量对照实验，研究结果术后即刻胶原基质组增量显著高于上皮下结缔组织组，术后2月移植区软组织体积增加量基本相似，术后10月，胶原基质组软组织增加量小于上皮下结缔组织移植组。Maiorana等在15名患者的下颌和上颌种植体周围施行前庭成形术，并进行胶原基质移植。评估移植术后移植区域的软组织吸收率为44%，前庭沟深度的平均增加为3mm，所有受试者均疼痛较轻，无出血、感染及其他不良反应。

3.4
羊膜（Amniotic Membrane，AM）
羊膜是同种异体移植物，来源于人羊膜组织，它是胎膜的最内层，有薄的上皮层，厚的基底膜和主要由胶原组成的无血管基质。Ardeshir等比较冠向复位瓣分别联合羊膜与结缔组织移植治疗米勒I级和II级牙龈退缩，结果表明，应用AM比结缔组织减少手术时间，减轻患者不适，但根覆盖率在两种方法之间没有显着差异。AM目前国内运用较少。展望研究发现，种植体周角化龈宽度应该至少保证2mm。种植体周角化龈宽度大于2mm时，可以保证最低的种植体周生物学宽度，形成种植体周的生物防线，有助于维持种植体边缘骨水平，防止唇侧骨板吸收；种植体周角化龈宽度小于2mm时，其平均牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度、出血指数等会显著增高，影像学骨缺失也会更加明显。因此种植体周围存在一定量的角化龈无论从功能角度还是美学角度都是必要的。

带蒂结缔组织或是游离结缔组织都是软组织增量的可靠手段，但是手术方法复杂程度、术后反应程度、患者舒适度等有所差异，各种软组织增量技术均存在优缺点，需结合临床情况选择最适合患者的软组织增量方法。生物膜制品可以有效的简化手术方法，缩短术者椅旁时间，减轻患者术后反应，但是仍然没有一种生物膜制品在其生物相容性、安全性、增量效果等方面达到完美，所以需要学者们进一步研究。

*文章源自《口腔种植的软组织增量技术研究进展》