牙列拥挤该如何矫治？

牙列拥挤该如何矫治？

01
分类
牙列拥挤是最常见的错颌畸形，它可单独存在，也可伴随其他错颌畸形，前者被称为单纯拥挤，后者被称为复杂拥挤。

单纯拥挤因牙弓内间隙不足（space deficiency）而表现为不同程度的牙唇（颊）舌向错位或扭转，一般不伴有上下颌骨及牙弓间关系不调，多为安氏Ⅰ类错颌畸形。

复杂拥挤除了因牙量骨量不调（tooth size-jaw size discrepancy）造成的牙列拥挤外，还伴随有上下颌骨及牙弓间关系不调，磨牙关系为近中或远中，软组织侧面型多为异常。

02
临床表现
牙列拥挤表现为个别牙或多个牙在各个方向的错位，如唇（颊）舌向错位、近远中向错位、高位低位、扭转等。牙列拥挤可能影响牙弓形态或上下牙弓关系，可表现为牙弓形态不规则或不对称，前牙覆颌覆盖异常，后牙区拥挤并伴后牙反颌、锁颌。前牙拥挤不同程度地影响美观。少数患者因牙列拥挤导致上下牙弓关系紊乱而影响咀嚼功能，甚至引起颞下颌关节紊乱病。另外，牙列拥挤可能妨碍清洁而好发龋齿、牙周病。

03
诊断
牙列拥挤度分级
轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙列拥挤程度≤4mm。

中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：4mm＜牙列拥挤程度≤8mm。

重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙列拥挤程度＞8mm。

临床经验
牙列拥挤的诊断对单纯拥挤的诊断主要依据石膏模型的牙弓拥挤度测量，即测量牙弓现有长度与牙弓应有长度之差值。常用的牙弓测量分析一般针对第一恒磨牙之前的牙弓拥挤度，后段牙弓常常因间隙不足发生第三磨牙阻生、第二磨牙错位、后牙反颌或锁颌，后牙弓段拥挤还影响正畸疗效的稳定性。因此，临床上也应重视后段牙弓间隙的分析。牙弓拥挤度是制订矫治方案的重要依据，但同时须对牙弓Spee曲线曲度、切牙突度、支抗磨牙前移程度、上下牙量大小比例（Bolton指数）、上下牙弓宽度与基骨弓宽度的协调性以及唇齿关系进行测量分析后，才能确定正确的矫治计划。

04
矫治
牙弓扩展
牙弓扩展包括牙弓长度扩展和宽度扩展，是增加骨量的主要措施（图9-1）。牙弓长度扩展主要包括推磨牙向远中、切牙唇向移动等；牙弓宽度扩展主要有腭中缝扩展、正畸牙弓扩展及牙弓-牙槽骨功能性扩展。



▲图9-1　牙弓扩展示意图

牙弓长度扩展
适应证

轻度牙列拥挤病例、部分中度牙列拥挤病例，必要时配合其他牙弓扩展方法；磨牙呈远中尖对尖关系，推上颌第一磨牙向远中后可以纠正磨牙关系；第二磨牙未萌或初萌尚未建颌，最好无第三磨牙；患者夜间配合戴用。除了远中移动上颌第一恒磨牙外，直立或远中移动下颌磨牙也可扩展下牙弓长度或调整近中磨牙关系。

矫治装置

①口外弓：



▲图9-2　口外弓推上磨牙向远中



▲图9-3　口外弓推上磨牙向远中

②活动矫治器：



▲图9-4　活动矫治器推上磨牙向远中

③腭侧固定矫治器：



▲图9-5　“pendulum”摆式矫治器推上磨牙向远中

④微螺钉种植体拉磨牙向远中（图9-6）：



▲图9-6　微螺钉种植体拉磨牙向远中

牙弓宽度扩展
牙列拥挤患者可表现为不同程度的牙弓狭窄。该畸形可能是牙性的，即牙舌倾所造成，也可能是骨性的，即基骨宽度不足，或者两者同时存在。使用扩大牙弓和基骨宽度的方法可获得牙弓间隙、解除拥挤。牙弓宽度扩展有三种方式：矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展。

矫形扩展
即扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。对大多数患者来说，在18岁以前扩展腭中缝都是有效的，但个体反应程度不一，且随着年龄的增长，腭中缝骨融合更加致密，扩开腭中缝变得更困难。


适应证

①年龄：一般情况下，小于15岁的患者均适合矫形扩展，少数患者直到18岁仍有较好的腭中缝扩展效果；

②拥挤度：主要用于因骨性牙弓狭窄造成的中重度牙列拥挤或者伴有后牙颌的病例；

③牙列拥挤合并骨性矢状向不调：对于上颌发育不足进行前方牵引的骨性Ⅲ类错颌患者和上颌宽度发育不足戴用功能性矫治器治疗的骨性Ⅱ类错颌患者，可以合并使用腭中缝扩展以协调上下牙弓宽度；

④下颌平面角正常或偏低，无开颌趋势。

正畸扩展
是指当腭中缝骨改建效应缺乏时，扩弓器主要使两侧后牙向颊侧倾斜而扩大牙弓，每侧可得到1～2mm的间隙。常用的上牙弓正畸扩展矫治器有螺旋扩弓分裂基托活动矫治器（图9-12）及四角圈簧扩弓矫治器（图9-13），也可以采用方丝弓矫治器配合粗弓丝或粗的扩弓辅弓（图9-14）。



▲图9-12　螺旋扩弓分裂基托活动矫治器



▲图9-13　四角圈簧扩弓矫治器



▲图9-14　固定矫治器配合扩弓辅弓

功能性扩展
牙弓内外的唇颊肌及舌肌功能影响牙弓的生长发育及形态大小。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓宽度得以扩大，牙弓宽度增加可达4mm。


邻面去釉
适应证

①轻度或部分中度牙列拥挤；

②成年患者；

③牙齿近远中径较大，牙冠形态呈切缘或颌面宽、颈缘窄，且邻面接触点近颌向；

④患者口腔卫生及牙周状况良好，龋坏牙少；

⑤上下牙弓牙大小比例失调。


禁忌证

①牙存在明显患龋倾向者；

②釉质发育不良的患者。


操作程序及方法

①排齐牙列，使牙邻面接触点关系正确；

②根据拥挤度确定邻面去釉的牙位和牙数；

③使用分牙圈或螺旋弹簧将牙接触点分开；

④使用弯机头和细钻去除相邻两颗牙邻面0.2～0.3mm釉质，再做外形修整、涂氟，按照由后至前的顺序依次进行去釉操作；

⑤在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙向去釉获得的间隙侧移动，复诊时近中牙的近中接触点被分开，重复去釉操作（图9-15）；

⑥随着去釉的进行，牙逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足够的间隙后前牙即可排齐。



▲图9-15　邻面去釉操作程序

决定正畸拔牙的因素

1）牙列拥挤度
拥挤度越大，拔牙的可能性越大。轻度拥挤（拥挤量2～4mm）一般采用不拔牙矫治，重度拥挤（拥挤量8mm以上）一般采用拔牙矫治，中度拥挤（拥挤量4～8mm）根据情况选择不拔牙或拔牙矫治。

2）支抗磨牙的近中移动
下颌第二乳磨牙脱落所提供的替牙间隙有助于第一恒磨牙前移以调整磨牙关系，即Ⅱ类磨牙关系达到Ⅰ类磨牙关系。同理，Ⅱ类或Ⅲ类磨牙关系要达到Ⅰ类磨牙关系，下颌或上颌磨牙近中移动也需要间隙。

3）Spee曲线曲度
整平Spee曲线需要额外的牙弓间隙。每整平1.0mm的Spee曲线，需要约1.0mm的牙弓间隙。

4）切牙内收
内收唇倾的切牙将需要额外的牙弓间隙。切牙切缘每向舌侧移动1mm，则需要约2mm的牙弓间隙。切牙越唇倾，内收时需要额外的牙弓间隙越多，拔牙的可能性也越大。

5）上下磨牙、尖牙关系及中线的矫治
正畸拔牙后的间隙可提供前后牙之间、上下牙之间及左右侧牙之间的差别移动，从而达到矫治磨牙、尖牙关系和纠正中线的目的。其间，需要牙弓内间隙的调整。

6）垂直骨面型
在选择拔牙矫治时，高角型病例拔牙标准可以适当放宽，低角型病例拔牙应从严掌握。

7）矢状骨面型
上下颌骨矢状向位置关系也影响拔牙矫治方案的制订。一般临床上通过测量SNA角、SNB角、ANB角等来确定上下颌骨的突度及其矢状向关系。Ⅰ类骨性关系时，拔牙与否更多取决于牙列拥挤度和上下牙唇倾度，通常采用上下对称性拔牙。

8）面部软组织侧貌
在确定拔牙与不拔牙的矫治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。常用的X线头影测量项目为：上下唇至审美平面距，审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成（图9-16）。



▲图9-16　上下唇至审美平面距评价软组织侧貌


制订拔牙方案的基本原则

1）拔牙保守原则

2）病患牙优先拔除原则

3）左右对称原则

4）上下协调原则

*本文摘编自《口腔正畸学第6版》