根尖周囊肿与牙源性囊肿的鉴别诊断

根尖周囊肿与牙源性囊肿的鉴别诊断

含牙囊肿  含牙囊肿占颌骨真性囊肿的24%，恒牙发病率仅次于根尖周囊肿，位列第二，乳牙罕见。多见于20~30岁未萌恒牙、智齿、多生牙或牙瘤。75%发生于下颌，下颌第三磨牙发生率45.7%，其次为上颌恒尖牙、下颌前磨牙、上颌第三磨牙。A.Dhupar 等报道，上颌前磨牙含牙囊肿发生率仅2.7%。多为单个囊肿，双侧极罕见（除外发育综合征、全身性疾病或某些药物所致）。A. Dhupar等总结1943-2017年的英文文献中，仅30例双侧含牙囊肿报道，其中3 例为上颌骨，24例为下颌骨，3例为上、下颌骨同时发生。口内可伴有缺失牙或多生牙，囊液为草黄色或草绿色清亮液体，显微镜下见胆固醇晶体。X线片表现为颌骨透射区内含有牙冠，牙根多未完全形成。大体标本可见囊壁附着于釉牙骨质连线处。
 腺牙源性囊肿  腺牙源性囊肿是一种良性、罕见的牙源性发育囊肿。Magnousson 等报道，在5800例囊肿病检结果中，仅7 例为腺牙源性囊肿。多见于45~50岁，70%发生在下颌前部，直径从1 cm至不同大小。囊液通常为水样和低粘度液体，X线片表现为滤泡状透射影，单房或多房，界限清楚（硬化边缘）。小病变无症状，大病变可有局部膨大、疼痛、感觉异常、继发感染。建议拔除受累牙，随访至少3~7年。本病有局部侵袭性，复发率较高，须与牙源性角化囊肿、造釉细胞瘤、根尖囊肿相鉴别。
因此建议术前活检，明确诊断。

根尖周囊肿与非牙源性囊肿的鉴别诊断

 鼻腭管囊肿  鼻腭管囊肿是最常见的非牙源性囊肿。占非牙源性肿瘤的1.3%~4.2%，30~40岁男性较多见。较小的侵袭性，低复发率，自限性生长。Grossman 等报道，在2905例囊肿中，根尖囊肿占61%，含牙囊肿占25.3%，牙源性角化囊肿占7.2%，鼻腭管囊肿占2.2%。临床表现多为切牙乳头区隆起，大小不一，边界清晰。X线片表现为双上中切牙牙根之间或后方的圆形或心形透射影。最佳治疗方法为手术摘除，确诊需病理检查。
 异位脑膜瘤  异位脑膜瘤为罕见病，全球仅有8例报道（2例上颌骨，6例下颌骨）。老年女性多见，影像学检查无特异性，用来了解肿瘤与颌骨的关系，同时排除恶性病变。常手术摘除。对于颌骨的不明损害，应做活检。

病例一

  基本信息患者谭某，男，54岁。

 主诉  发现硬腭前部肿块10余天。
 现病史  10天前发现硬腭前部肿块，无明显疼痛。曾于当地医院就诊，穿刺有脓，诊断为“囊肿并感染”，口服消炎药后肿物缩小。患者2年前骑车时不慎摔倒，磕断上前牙，未治疗。
 既往史  无特殊。
 口内检查  11唇侧牙面见釉质裂纹，牙冠色暗黄，松动Ⅰ°，电活力测验无反应。12牙冠中1/3横折，牙冠色暗黄，松动Ⅰ°，电活力测验无反应。13牙色正常，电活力测验正常。11~13腭侧黏膜膨隆，触之波动感，无触痛。穿刺见淡黄色囊液，内见极细的闪亮颗粒，曲面体层片及CBCT如图1所示。




图1 病例一初诊片，A 为曲面体层片；B 为CBCT 轴面；C 为CBCT 矢状面；D 为CBCT冠状面


 临床诊断  11、12根尖囊肿。
 治疗  所有操作均在上橡皮障后，显微镜下完成。11、12腭侧开髓，见大量囊液溢出。两者均为单根管，12工作长度19 mm，11工作长度21.5 mm（平洞缘）。Reciproc单支锉25#、ProTaper手用锉30#根管清理，蒸馏水超声荡洗3小时。至根尖渗出液明显减少时，拭干根管，封氢氧化钙糊剂。
复诊  4天后复诊，去暂封物及根管内氢氧化钙糊剂，拭干，12髓腔内见反光液面，11无渗出液，1%次氯酸钠超声荡洗2 h，至12根管内无渗出，拭干根管，再封氢氧化钙糊剂。2周后再次复诊，11、12根管内无渗出液，试尖（图2）合适后，5.25%次氯酸钠冲洗，Nd:YAG激光消毒，干燥根管，AHplus糊剂+热牙胶垂直加压充填根管，流动树脂封闭根管口，冠方髓腔Z350A3色充填，调抛光。3月后复查CBCT，根尖阴影明显缩小（图3）。10月后复查CBCT，根尖仅少许阴影（图4）。


图2 病例一21、22试尖片


图3 病例一术后3月


图4 病例一术后10月