正畸治疗应如何规避颞下颌关节紊乱病的风险（上）

正畸治疗应如何规避颞下颌关节紊乱病的风险（上）

颞下颌关节紊乱病是导致口颌面非牙源性疼痛的常见原因之一，但其病因机制尚未完全阐明。传统的颌学理念认为咬合是其病因之一，改变患者咬合的正畸治疗也就被认为可能会导致颞下颌关节紊乱病。而由于正畸治疗持续 2 年左右，一旦患者在治疗中出现颞下颌关节病症状，就可能产生医患纠纷。因此，正畸医生如何在越来越多患者寻求正畸治疗的情况下，尽量规避颞下颌关节紊乱病的风险也就越来越重要。

[关键词] 正畸；颞下颌关节；紊乱病；颌面疼痛

[文献标识码] A

[文章编号] 1671—7651(2021)07—0583—05

[doi] 10.13701/j.cnki.kqyxyj.2021.07.001


颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders， TMD)是对涉及颞下颌关节(temporomandibular joint， TMJ)、咀嚼肌及其他口颌面相关组织，具有相似症状和体征的一系列病变的统称[1]。咬合是齿科治疗的核心，其与TMD 的关系一直是口腔医学关注的重点。本文将从正畸医生的视角出发，简要叙述在临床工作中应如何规避 TMD 风险。

01
正确看待咬合、正畸治疗、TMD 之间的关系
part one
正畸医生通过移动牙齿来达到改善患者面部美学和咀嚼功能的目标，因此正畸治疗必然伴随着咬合的改变。过去正畸医生对咬合与 TMD 的关注相对不足，这可能是因为接受正畸治疗的多是 TMJ 改建能力较强的青少年，其咬合被缓慢调整至较为理想的关系。这一现象在 80 年代末著名的“密歇根病例”[2]后发生了改变。而随着正畸学界越发关注咬合及 TMD 的关系，一些试图解释这一问题的颌学理论也开始逐渐影响正畸医生的诊断和治疗[3，4]。

但运用生物-心理-社会医学模式看待 TMD 的口颌面疼痛专科医师并不认同咬合因素在 TMD 发生发展中起到主要作用[5]。近年来显著增多 TMD 相关的系统综述也提示，TMD 的病因与遗传学因素、心理因素及肌肉-关节负荷过重的关系更大[1，6-8]，咬合或错颌与 TMD 的相关性很弱[1，8，9]，正畸治疗既不能导致也不能治愈 TMD[9-11]。

尽管如此，这并不意味着正畸医生可以忽视咬合或 TMJ 。首先，建立理想、稳定的咬合是正畸治疗的目标，理想的咬合不仅有利于牙齿行使咀嚼功能，对牙体、牙髓、牙周的健康也十分重要，这与咬合异常是否会导致 TMD 无关。

其次，虽然临床试验证实，咀嚼系统健康的人群在一定范围内能够适应咬合的变化[12]，但有 TMD 病史的患者在同样的咬合干扰下却倾向于感受到咬合不适、咀嚼困难和肌肉疲劳[13，14]，这提示 TMD 患者对咬合干扰更加敏感。

再次，先前关于正畸治疗与 TMD 关系的临床研究，基本都是由经过专科培训、矫治结果良好的正畸医生进行的，至于临床控制和矫治效果不佳的正畸治疗是否是 TMD 的危险因素并无相应研究。

另外，正畸治疗需要 2 年左右的时间，患者有可能在治疗中或治疗后发生 TMD，若正畸医生不能正确处理这一情况，可能会对医患沟通带来困难，甚至产生医患纠纷。最后，正畸医生可能是部分有  TMD 症状患者的首诊医师[15]，准确地判断患者 TMJ 状况并做出诊断，进而对患者进行适宜的干预或转诊，也是对患者健康负责任的做法。因此，正畸医生必须充分了解咬合和 TMJ 的相关知识，并在临床诊疗中规避相应的风险。



02
正畸治疗前的筛查
part two
TMD 在人群中并不罕见[16]，在寻求正畸治疗的患者中占比可超过21%[15]。相当比例的 TMD 患者并无自觉症状，且由于其自限性，多数患者的症状能够自行缓解[17]，真正需要积极干预的患者只占3.6%~7%[18，19]。因此，在正畸治疗前识别 TMD 患者，又不进行过度的治疗十分关键。通过问诊、临床检查及影像学检查，结合对 TMJ 解剖生理和 TMD 病理生理特点的掌握，正畸医生能较准确地完成诊疗前筛查。



2.1
问诊

通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史及认知能力。欧洲颅颌紊乱学会推荐以下 4 个问题作为问诊项目[20]：

01
咀嚼、讲话或大张口时，耳前区是否有疼痛？频率是否超过 1  周 1 次？
02
耳前区、脸颊、颞部或下颌是否有疼痛？频率是否超过 1 周 1 次？
03
是否发生过“卡住”、“脱位”或不能大张口的情况？最近 1 个月内是否发生过？
04
是否经常有头痛或颈部疼痛? 频率是否超过 1 周 1 次？


若患者对上述任一问题做肯定的答复，则必须做进一步的详细检查。其他辅助问题可参考美国修复医师协会制定的检查表[21]，包括对关节杂音、系统性疾病等方面的问诊。

2.2
临床检查

上述问诊后，需要进行细致的临床检查来判断患者的体征是否与所述症状一致。

TMD 的主要症状包括疼痛、下颌运动受限及关节区杂音，因此临床检查主要有：

01
触诊确定疼痛的区域及其是否随下颌运动而加重；
02
确定关节区杂音的性质(弹响、摩擦音/捻发音)；
03
观察开口型并测量开口度(自主开口度、辅助开口度)。


其他临床检查包括Okeson 推荐的功能性检查[22]和Dawson 推荐的TMJ负荷试验[23]。按照颞下颌关节紊乱病诊断标准(diagnostic criteria for temporomandibular disorders， DC/TMD)，通过完善的问诊和临床检查可以对常见的 TMD 做出诊断，医生应告知患者并签署知情同意。

2.3
影像学检查

廉价、便捷的全景片可用来初筛 TMD ，但由于投照角度受限及部分结构重叠显示不清，TMJ 骨质状况、关节盘移位程度、关节囊内炎症情况难以判断。因此，对问诊与临床检查中均出现阳性表现的患者，应当追加相应的影像学检查。

CT 或 CBCT 作为诊断骨关节炎和退行性骨关节病的金标准，可以清晰地反映髁突表面骨皮质是否光滑、连续，髁突体积和形态是否异常，还可以显示髁突位置与关节间隙(但以关节间隙判断 TMD 仍有争议[24])。MRI 可以显示关节盘形态及其闭口位、开口位时与髁突的位置关系，及囊内积液、骨髓水肿等炎症表现，是诊断关节盘移位及其多个亚型、反映囊内炎症情况的重要依据。

尽管影像学检查对 TMD 的诊断及鉴别诊断具有重要价值，但临床中有时可见患者症状、体征与影像学表现不一致，甚至出现可复性关节盘移位与不可复性关节盘移位的误诊[25，26]。因此影像学检查结果必须结合上述问诊及临床检查结果等资料进行综合分析。

若患者对问诊中 4 个问题均为否定回答，且 CBCT 显示髁突表面骨皮质光滑、连续，则无痛性关节弹响、一过性肌肉酸痛、不影响咀嚼功能的开口型异常、长期未加重的轻度开口受限，并不需要进行积极治疗，患者经教育和行为管理后都能取得良好的预后。若患者对问诊中 4 个问题存在肯定回答，且影像学检查证实存在关节盘移位、囊内炎症状态或髁突骨质破坏等病变，则最好转诊至关节科进行积极治疗，并待髁突骨质稳定后，再行正畸治疗。



参考文献：

[1] Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? [J]. J Oral Rehabil, 2017, 44(11):908-923.

[2] Pollack B. Cases of note: Michigan jury awards $850,000 in ortho case: a tempest in a teapot[J]. J Mich Dent Assoc,1988, 70(11-12):540-542.

[3] Freeland Theodore D. Articulators in orthodontics [J]. Semin Orthod, 2012, 18(1):51-62.