理想的根面覆盖术是什么状态？

理想的根面覆盖术是什么状态？

导读：

理想的根面覆盖术应该使牙龈退缩后暴露的根面获得尽可能多的软组织覆盖，同时使覆盖牙根的软组织与邻近软组织在色、形、质上尽量协调，愈合后仍保持正常的牙周探诊深度。本文将对根面覆盖术术式的分类、临床效果、术式做简单介绍。

1根面覆盖术术式的分类

Friedman在1959年提出“膜龈手术”的概念，并界定其手术范围涵盖“增加前庭沟深度，去除附丽过高的肌肉或韧带，以及增宽附着龈”等范围（Friedman，1957）。1993年，Miller将传统膜龈手术的范围进一步扩展，提出“牙周整形外科”的概念。1996年，世界牙周病学大会将这一概念定义为“为预防或纠正因解剖、生长发育、创伤或疾病因素导致的牙龈、牙槽黏膜或骨的缺陷而进行的外科手术”（Wennstrom，1996），具体内容如下：

1. 牙龈增量；

2. 根面覆盖；

3. 种植体周围软组织缺损的纠正；

4. 冠延长；

5. 异常萌出牙齿的牙龈保存；

6. 异常附丽的系带的处理；

7. 拔牙位点的保存；

8. 无牙区牙槽嵴的重建。

理想的根面覆盖术应该使牙龈退缩后暴露的根面获得尽可能多的软组织覆盖，同时使覆盖牙根的软组织与邻近软组织在色、形、质上尽量协调，愈合后仍保持正常的牙周探诊深度。根面覆盖的方式，可分为翻瓣与移植两类。带蒂软组织移植可分为以下几类：

1. 侧移／旋转瓣；

2. 冠向复位瓣；

3. 引导性组织再生术。

       游离软组织移植则可分为游离龈移植和上皮下结缔组织移植两种。

       充分的文献证据表明，当需要根面覆盖的牙齿满足所需生物学条件（如无邻面附着丧失）时，无论采用何种方法，均可以获得满意的根面覆盖效果。我们对于具体术式的选择，要考虑以下因素。

◆ 首先是软组织缺陷的局部因素。比如，软组织缺陷的形态，其冠根向、近远中向的宽度如何？如果是伴有楔状缺损的牙龈退缩，缺损的颊舌向深度如何？在牙龈退缩位置的根方或侧方，是否有角化龈？如果有，其宽度与厚度如何？邻面有无龈乳头的丧失？缺陷位置是否伴有肌肉和系带的牵拉，抑或前庭过浅？

◆ 其次要考虑的是患者的因素。当患者有比较高的美学预期时，使用带蒂结缔组织。

    在进行根面覆盖术之前，术区必须达到无菌斑、无牙石、无炎症的健康状态。即使是有高度经验的术者，也很难在红肿、松软的牙龈组织上精准地完成切开、翻瓣、移植等操作。术前规范、系统的牙周基础治疗以及口腔卫生宣教是根面覆盖术成功的必要前提。移植物的血供同样是我们选择术式不能回避的重要因素。

由于暴露的根面无法提供任何血供，移植物的血供只能来自于两方面，一是根面暴露区邻近的受植床，二是覆盖移植物的软组织瓣。从这点考虑，带蒂瓣、隧道、口袋等术式，移植物获得的血供要明显优于单纯的游离移植物。而移植物应大小适当，以便由周围来源的血供提供营养支持。移植物能否在受区被牢固固定，同样是影响根面覆盖术成功的关键因素。只有当移植物与受区紧密贴合、不可移动时，才能保证其获得新的血液循环。



▎移植物改建示意图

供区和受区的解剖特点对根面覆盖术的选择同样具有重要影响。根面覆盖的供区包括游离移植物的供区和带蒂转移瓣供区两类。游离移植物的供区主要是上腭或上颌结节。上腭黏膜厚度能否在保留供区骨膜的前提下满足根面覆盖所需的最小组织厚度？上腭穹隆的形态、主要动脉的走行，是否可以使取到的移植物满足足够的冠根向宽度，这些是我们在选择游离移植物供区时需要考虑的问题。

对于带蒂转移瓣的供区，当我们准备选择冠向复位瓣时，我们要考虑牙龈退缩根尖方向是否有足够宽度、厚度的角化龈；而当我们准备选择侧方转移瓣时，则应该考虑牙龈退缩的近远中邻牙是否具有足够宽度、厚度的角化龈。

2根面覆盖术的临床效果

对于根面覆盖术临床效果的评估，主要包括以下指标：

1. 牙龈退缩减少量：即唇颊侧牙龈缘到釉质-牙骨质界的距离在术后较术前的减少量。

2. 平均根面覆盖率：指根面覆盖术后仍暴露的根面的面积与术前根面暴露量的比值。

3. 完全根面覆盖率：实现完全根面覆盖的牙位占全部牙位的百分比。

4. 临床附着获得：根面覆盖术后，唇颊侧牙周附着丧失的减小量。

5. 角化龈增加量：根面覆盖术后角化龈较术前的增量。

      除上述量化指标之外，患者主诉症状的改善情况也是我们需要关注的。比如以根面暴露影响美观为主诉的患者，根面覆盖后组织的色、形、质以及与邻近区域在红色美学上的匹配度是否满足患者的要求；以暴露根面敏感为主诉的患者，是否在根面覆盖术后改善了上述症状等。

       对于角化龈充足的病例，单纯的翻瓣术式（冠向复位瓣、侧方转移瓣等）也可以获得不错的短期根面覆盖效果，但其长期稳定性存疑。

3根面覆盖术的术式简介

◆ 冠向复位加结缔组织移植法。这一术式需要在围绕根面暴露区制备伴垂直切口的半厚瓣，游离上皮下结缔组织固定于受植床，然后将半厚瓣冠向复位悬吊缝合，以实现根面覆盖。该方法要求患者具有足够的前庭深度，不能有明显的肌肉、系带的牵拉，根面暴露区根方的角化龈也须有足够的宽度和厚度，以利于半厚瓣的冠向复位及根面覆盖区的角化。对于一些退缩量较小的上颌单牙或多牙的病例，一些学者也采用单纯冠向复位瓣的方式或半月瓣的方式来实现根面覆盖。

◆ 侧向转位瓣加结缔组织移植法。与冠向复位法原理类似，都是通过将邻近区域的牙龈瓣移位覆盖到裸露的牙根面，配合固定在受植床的结缔组织移植物，实现根面覆盖。

◆ 隧道加结缔组织移植法。区别于经典法之处在于，在不加垂直切口、不离断龈乳头的情况下由龈沟入路制备一个信封口袋，将上皮下结缔组织移植物固定在这个口袋里，再将隧道瓣冠向复位、悬吊在牙的邻接点。该技术可以保证充足的血供，在增加愈合后龈缘的软组织厚度的同时，防止美学区垂直切口引发的瘢痕问题。