乳牙牙髓暴露的处理

乳牙牙髓暴露的处理

主编 ［瑞士］克劳斯·W.诺伊豪斯（Klaus W. Neuhaus）［瑞士］阿德里安·卢西（Adrian Lussi）

主译  薛晶  阙克华

副主译  杨燃  杨静

本文阐述乳牙牙髓切断术、乳牙牙髓摘除术、乳牙拔除三种情况的基础知识和临床应用的注意事项。

乳牙牙髓切断术

适应证和禁忌证

 活髓保存的关键   乳牙牙髓切断术是乳牙治疗中应用最广泛且最重要的活髓保存方法，其目的是去除被感染的冠髓组织，使用药物处理牙髓创面，保留健康牙髓组织。这种治疗的好处在于，可以保持部分牙髓活力，保持牙弓完整性直到恒牙萌出。乳牙具有愈合和修复的潜力，并一直持续到牙根吸收的晚期阶段。

尽管使用的材料不同，乳牙牙髓切断术的成功率一直较高。准确的牙髓状态诊断是所有活髓保存治疗的先决条件，特别是对于牙根已出现吸收的乳牙。确定牙髓炎症的程度、了解牙髓愈合的机制、选择合适的治疗方法和材料是保证牙髓愈合的关键。

 适应证   ①牙齿发育不全，可以保留乳牙至少至明确的、多学科治疗方案的确定；②正畸原因，为了保持牙弓完整性，防止第一恒磨牙近中异位萌出；③医源性牙髓暴露；④健康牙髓暴露，或可复性牙髓炎牙齿的牙髓暴露；⑤有凝血障碍的儿童，在拔牙后出血的风险可能增加。

 禁忌证   ①牙齿无法修复；②不可复性牙髓炎；③根尖周炎或牙髓坏死（包括感染或病理性吸收的影像学征象）；④牙齿即将要替换；⑤感染性心内膜炎风险增加的儿童；⑥免疫功能不全的儿童。

材料及使用方法

 硫酸铁（FS）   FS是一种广泛使用的凝集剂，用于排龈和根管出血控制。它的优点主要是降低了血凝块分解的可能性，因为一旦与血液接触，它会形成铁离子蛋白复合物，机械地封闭被切断的血管，这种机械密封产生不良炎症反应的风险很小。在此基础上，有学者在20世纪90年代左右对FS作为一种牙髓切断药物进行研究，并与当时的金标准甲酚甲醛（FC）进行比较，结果显示二者具有相似的成功率，牙髓在组织学上对FS反应良好，FS成为经济可行的替代方案。FS用于牙髓切断术的操作如下：

①使用高速金刚砂钻进入髓腔；②使用低速球钻或挖匙去除冠髓（图1）；③用生理盐水冲洗，用无菌棉球擦干（图2）；如果出血持续，表明充血，应进行牙髓摘除术或拔除患牙；④用棉球将15.5％的FS溶液涂在牙髓断面上15秒（图3）；⑤在髓腔内放置氧化锌丁香酚（ZOE）、三氧化矿物质聚合物（MTA）或波特兰水泥，立即用复合树脂或预成冠修复牙齿（图4~图5）。



图1  冠状牙髓去除后出血



图2  使用湿棉球加压止血



图3  a为FS的应用；b为FS使用后的牙髓断面



图4  使用预成金属冠进行最终修复



图5  完成牙髓切断术并进行了预成金属冠修复的乳磨牙术后根尖片

 MTA   MTA首先于1993年引入，作为根管侧穿的修复材料，含有细小的亲水颗粒三硅酸钙、三铝酸钙、三氧化钙、硅酸氧化物、四钙铝酸铁、石膏和氧化铋。它具有生物相容性，阻射，pH为12.5（因此具有杀菌作用），可在切断的牙髓上提供一个很强的密封区，而且是不可吸收的。大量研究已经证实，与其他所有的牙髓切断术药物相比，MTA有更高的临床成功率和影像学成功率，24个月随访时为95％～100％。在美国儿童牙科学会（AAPD）最新的乳牙牙髓治疗指南中，推荐MTA作为首选药物。该材料的主要缺点是成本高，固化时间长（3～4小时），氧化铋可能会导致变色。MTA用于牙髓切断术的操作如下：

①用高速金刚砂钻开髓；②用低速球钻或挖匙去除冠髓；③用生理盐水冲洗，用无菌棉球擦干；如果出血持续，表示充血，应进行牙髓摘除术或拔除患牙；④将MTA与无菌生理盐水按3∶1比例混合成糊状，放入牙髓腔。⑤在MTA上放置玻璃离子水门汀，立即用复合树脂或预成牙冠修复牙齿。

 波特兰水泥（PC）   PC是由水泥熟料研磨而成的细粉，由65%的石灰、20%的二氧化硅、10%的氧化铝和氧化铁以及5%的其他化合物组成。它是MTA的主要组成部分，是一种更经济高效的材料。它也不含氧化铋，所以导致牙齿变色的情况较少；但氧化铋的缺乏也使PC具有透光性。石灰中的砷含量与MTA中的砷含量相当，因此在临床实践中并不存在对其使用的禁忌证。也有许多研究对其临床适用性以及作为MTA的替代物提供了基础，24个月随访的临床成功率为94％～100％。PC用于牙髓切断术的操作如下：

①用高速金刚砂钻开髓；②用低速球钻或挖匙去除冠髓；③用生理盐水冲洗，用无菌棉球擦干；如果出血持续，表示充血，应进行牙髓摘除术或拔除患牙；④将PC和水混合成糊状，放入髓腔（图6）；⑤放置玻璃离子水门汀，立即用复合树脂或预成冠修复牙齿（图7）。



图6  在髓腔内放置波特兰水泥



图7  预成金属冠最终修复后的术后X线片

其他材料和技术

 FC   FC能够在5分钟内使根管内的牙髓组织变干，这使得它曾多年来是治疗乳牙牙髓炎的常用药物，其成功率为55％～95％。然而有研究发现，使用FC治疗的牙齿，尽管临床表现成功，但是在组织学上表现为邻近炎症部位的严重根尖周炎症，剩余牙髓组织有坏死的迹象，没有牙髓变干的迹象。尽管如此，FC仍然曾是牙髓切断术的金标准选择。2004年后，国际癌症研究机构（IARC）宣布甲醛对人类具有致癌性，导致牙髓切断术新药物的研究明显增多。因此，已不推荐FC用于牙髓切断术。

 激光   铒激光器的去污和表面凝固作用对底层的牙髓没有影响，使得它们似乎很有应用前景。然而，许多动物研究在牙髓愈合方面显示出相互矛盾的结果，有学者报道了剩余根髓组织有碳化、坏死、炎症浸润、水肿和出血，也有学者并未发现剩余的根髓组织有可检测到的变化。有研究比较了二极管激光-MTA和FC-ZOE牙髓切断术，认为激光-MTA成功率低的问题可能是因为消融牙髓组织掩盖了剩余牙髓组织炎症性充血的状态。由于激光技术的精确性，将其用于牙髓切断术先要学习激光的使用，费时且昂贵。

 氢氧化钙   氢氧化钙作为一种盖髓药物，可以使牙髓切断的断面形成钙化桥，在形态学上与牙本质非常接近。因此推测氢氧化钙可以促进剩余牙髓组织的保存或矿化。然而，多数研究也发现牙根会出现内吸收现象，可能是由于氢氧化钙颗粒的“栓塞”，在牙髓组织中诱发炎症中心而导致牙根内发生吸收。使用氢氧化钙进行牙髓切断术的成功率为36％～77％。氢氧化钙用于牙髓切断术的替代品时，适应证选择必须非常严格。

 电刀手术   这种方法的目的是牙髓碳化和变性后，在健康的根髓组织和垫底材料之间形成凝固性坏死的屏障，高效且无毒。然而由于研究数量有限、样本量小（而且研究主要针对灵长类动物），电刀手术并没有显示出任何明显的优势。

 次氯酸钠（NaClO）   NaClO是一种成熟的抗菌冲洗剂，其不同浓度（1％～5％）都可以使用于根尖封闭或开放的恒牙根管冲洗。有研究通过12个月的追踪发现，在牙髓切断术中使用NaClO与FS具有相似的效果。其他研究也显示其成功率为82％～95％。然而，还需要更长期的研究来证明NaClO可以作为现有牙髓切断术药物的有效替代品。

 新型材料   对患者和医师更友好的生物相容性材料的需求不断增加，鉴于此，许多新型生物陶瓷材料正在向市场推出，以试图克服MTA和PC的已知缺点。然而当前较少的临床病例和临床试验还不足以证实和支持这些药物在乳牙牙髓切断术中的应用。

图片
乳牙牙髓摘除术

适应证和禁忌证

 适应证   儿童口腔门诊的大多数急诊与龋齿有关，据报道，龋齿约占所有儿童口腔患者的75％。乳牙牙髓摘除术的主要适应证是龋病对牙髓的影响，引起了不可复性牙髓炎、牙髓坏死或有/无症状的根尖周炎。另一种可能的适应证与牙外伤有关，牙冠折累及牙髓或牙髓坏死。

牙髓摘除术的目的是清除发炎的牙髓和任何已经进入根管系统的细菌。有时最初的治疗计划是进行牙髓切断术，但术后根管口牙髓断面出血无法控制。如图8所示病例，其近中根管因能顺利止血而行牙髓切断术，但远中根管因牙髓坏死而需行牙髓摘除术。在乳牙中必须使用可吸收的根管充填材料。

在进行乳牙牙髓摘除术之前，需要拍摄完整牙齿的X线片（包括根尖区），显示恒牙胚的存在与否，生理或病理性牙根吸收的程度，根尖孔的发育阶段，根尖周的骨吸收程度，龋坏深度及与牙髓的关系等。如果由于某些原因不能拍摄X线片，则不可行牙髓摘除术。



图8  a为根分叉处透射影表明深龋病变治疗后牙髓坏死；b为因为只有远中根管牙髓坏死，而近中根管出血停止，因此对远中牙根进行牙髓摘除术（根管内封药：氢氧化钙/碘仿糊剂），同时对近中根管进行部分牙髓切除术；c为根间病变愈合，3个月后复查；d为使用不锈钢冠进一步修复；e为自然脱落后的牙齿

 禁忌证   牙根未发育完全、根尖孔敞开、生理性牙根吸收累及根尖、病理性牙根内外吸收、无法修复的残冠、牙齿松动和预计在未来1年内回自然脱落的牙齿，不可行牙髓摘除术。颊部肿胀本身并不是牙髓摘除术的禁忌证，但确实需要慎重考虑；由于乳牙的解剖结构特点，在牙髓坏死早期就会出现肿胀（图9），对于刚出现肿胀和只有轻微的根尖周炎症的病例，医师和患儿监护人之间的共同决策应是治疗的基础。在出现大面积骨吸收的情况下，特别是涉及恒牙牙胚时，治疗选择应是拔除患牙。患儿的不依从性本身不是禁忌证，因为可以使用镇静措施进行牙髓摘除术。

就像在恒牙治疗中一样，进行乳牙牙髓摘除术时也必须放置橡胶障，防止患儿误吞根管器械或冲洗液，并防止牙髓再次被口腔细菌感染。如果不能使用橡皮障或类似的隔离措施，则不应进行牙髓摘除术。



图9  乳牙常有侧副根管，有利于感染向牙根间区扩散，较早出现颊部肿胀

 就诊次数考量   对于恒牙牙髓摘除术应该在一次还是两次就诊完成，一直存在很多争议。但在儿童中的情况更简单，他们专注力有限、依从性有限，所以一次治疗是最好的。如果牙齿因为不可复性牙髓炎而接受牙髓摘除术，根管可能无菌，在无菌的条件下进行治疗时完成一次性牙髓摘除术是没有问题的。如果有牙髓坏死、颊部或根尖部脓肿和肿胀，则有必要进行有效的根管消毒。鉴于根管充填材料与根管封药材料相同，因此对于感染病例，建议先尝试一次治疗，并在几周后重新评估后决定是否重新进入根管。大多数情况下症状会消失，只要定期观察牙齿就可以了。

临床操作过程

 局部麻醉   即使在牙髓可能完全坏死的情况下，局部麻醉也能帮助患者平静下来，而且在橡皮障夹钳施加压力的地方，局部麻醉可以麻醉牙龈。颊侧的麻醉相对容易，当颊侧黏膜已经麻醉后可以从颊侧龈乳头处注射以麻醉舌侧（腭侧）黏膜。

 隔离及去龋   橡皮障隔离后，必须彻底清除龋坏组织。必要时可以使用一步法粘接系统和大块充填复合树脂，在清洁的牙本质上做牙髓治疗前的粘接性预修复；这种粘接比传统水门汀粘接更紧密、更稳定，比树脂改良型玻璃离子水门汀更耐用；当牙齿因龋病或创伤导致牙本质丧失，引起根管冲洗过程中的明显渗漏时，需要先做牙髓治疗前的预修复（图10）。

在严重发炎的牙髓中，局部麻醉效果可能不够，在这种情况下可以避免一次性治疗，等牙髓急性炎症期过后（一般预约1周后）再进行第二次治疗。为了缓解疼痛，在髓腔内放置一个浸泡过抗生素或皮质类固醇膏的棉球，可以减轻症状。



图10  a为远中深龋妨碍了做牙髓摘除术时的有效清洁，没有远中壁，橡皮障也不够紧密；b为牙髓治疗前预修复的预备，去尽龋坏和使用分段式成形片；c为使用自酸蚀粘接剂和大块充填复合树脂材料修复远中壁，完成预修复后才可能进行安全冲洗；d为使用根管封闭剂Vitapex和Coltosol后；e为使用玻璃离子临时填充；之后在临床和影像学再次评估后，若治疗效果稳定，则行永久修复

根管成形   由于乳磨牙牙根因恒牙牙胚导致的实际吸收程度比根尖片显示的更加严重，所以一般乳牙的根管治疗工作长度约为根尖片显示的牙根长度的2/3（图11）。如果认为X线片显示了牙根的实际情况，也可以考虑使用比测得工作长度短2 mm的器械进行根管预备，但这样会增加根管穿孔的风险，特别是在乳磨牙牙根。

乳前牙牙髓摘除术通常不需要进一步扩大根管（图12），但有时也需要扩大根管口以到达根尖位置（图13）。乳磨牙的根管解剖结构可能很复杂，包括极端弯曲的根、融合的根管和副根管（图14）。在使用旋转器械时，通常将开口锉作为单一的根管预备器械；如果不使用旋转器械，则应使用21 mm的手动器械，按照递减的国际标准尺寸进行冠向下预备，通常足以达到根中部。需要注意的是，对根管系统的清理不是靠根管成形步骤，而是冲洗步骤，拔除牙髓后务必充分冲洗。



图11  为避免损伤恒牙胚，仅乳牙根管的上2/3需要根管预备



图12  a和b为5岁男孩51牙的外伤性脱位，由于根尖牙髓断裂而丧失活力；c为术前根尖片显示无生理性或病理性牙吸收迹象；d和e为使用夹板和牙髓摘除术使乳牙复位；f和g为半年随访显示切牙无症状，尽管根管内氢氧化钙有溶解；h为最初治疗大约3年后，在脱落前诊断为根尖炎症，导致51牙拔除



图13  a为外伤牙开髓后牙髓出血，特别是在年轻患者中，髓腔较宽，需要一个大的开髓孔，以便快速（手动）拔髓，并防止在冲洗过程中阻塞针头；b为拔髓针



图14  a为65牙周围疼痛肿胀，计划进行牙髓摘除术；b为需要用NaClO冲洗以清除感染的软组织，“C”形根管被清理干净并用Vitapex充填时

 消毒   如果使用橡皮障，则可以用NaClO进行冲洗。有些医师害怕在乳牙中使用NaClO，因为NaClO冲出根尖孔后可能会引起并发症；只要当严格掌握适应证——根尖闭合并且冲洗针比根管更细，这种情况就不会发生。冲洗液加声波、超声或激光系统也是可行的，没有冲洗液冲出根尖孔的风险。氯已定溶液也是一种有效的抗菌剂，但它没有组织溶解的能力，如果在根管中使用氯已定溶液，一定不要与NaClO混合，因为两者会立即发生反应，沉淀形成有毒的氯苯胺。

 根管充填/根管封药   用无菌纸尖干燥根管后进行根充，最好使用注射充填系统并采用回填技术。封闭乳牙根管的首选材料是氢氧化钙/碘仿糊剂，6个月的临床成功率为100％，12个月的临床成功率为96％。ZOE糊剂也可以使用，但6个月和12个月后的成功率较低。两种糊剂均可被吸收且有阻射性，均可作为长期根管充填直到牙齿脱落。氢氧化钙产品也可以用于根管充填，但由于其水溶性，会随着时间的推移溶解得更快。因此硅油基根管充填材料是首选。迄今为止，没有明确证据表明某一种根管充填材料优于另一种，因此如何选择取决于医师的判断。为了将充填的根管与髓底区分，可在髓底放置一层水门汀，这可能会导致根管糊剂从根尖孔溢出，在临床上是不希望见到的（图15）。



图15  尽管根器械只预备到了根管中部，但由于在髓底填塞水门汀的原因导致根管充填材料从根尖孔溢出

 最终修复   为了防止继发龋再感染，最好的预防方法是使用粘接充填材料修复，如果牙齿组织缺损比较大，在粘接修复材料上再粘接不锈钢冠。牙齿修复应在炎症的临床症状消失后立即进行，术后拍摄根尖片也是必需的。

乳牙拔除

风险和策略

虽然乳牙的价值相较于恒牙有限，但也不能轻易拔除，乳牙对儿童的咀嚼、美观和语言都很重要，而且它是恒牙列正常建立的空间保持器。将受到感染的乳牙留在原处会伤害后续恒牙胚，而在拔乳牙时也可能会意外损伤恒牙胚。通常在拔除乳牙后，不需要去除任何肉芽组织，一旦消除了感染的根源，肉芽组织就会消失，所以没有必要在该处搔刮而损伤恒牙胚；瘘管的处理也是如此。

如果需要拔除多颗乳牙（如儿童早期龋齿），可以使用缝线或止血海绵来消除术后出血，避免对儿童造成恐慌。拔除牙根分叉很大的乳磨牙会导致牙槽骨扩大，有时会造成软组织分离。在这些情况下需要使用可吸收的缝线（图16）。

拔除与牙槽骨发生固连的乳磨牙是一项特殊的挑战，其牙根由于牙周骨质出现替代性吸收，该区域牙槽突垂直生长受到影响，这些牙齿可能低于咬合平面，甚至可能覆盖在牙龈下，用拔牙钳夹取和移动它们非常困难。由于替代性吸收，很有可能在拔牙后会有残留的牙根，然后要决定它们是否可以保留，或者是否需要完全拔除以允许邻近牙齿的正畸移动。通常情况下，当恒牙在该区域长出时，这些残余牙根会被吸收；但当正畸牙齿移动时，这些残余牙根会抵抗骨吸收和骨重塑，阻碍牙齿移动。



图16  儿童全身麻醉下多颗乳牙拔除后应用可吸收缝线

乳牙拔除方案

乳中切牙的拔除：由于中切牙的解剖形态特点，拔除乳中切牙通常很简单，切断牙周膜纤维后用钳子旋转拔除即可。然而，由于其与继承恒牙胚距离很近，所以不要将牙冠向唇侧移动太远，因为这将导致牙根尖向恒牙所在的腭侧移动，有损坏恒牙的危险（图17）。



图17  牙冠的唇侧过度移动有损坏恒牙的危险

 乳磨牙的拔除   乳磨牙的牙根直径较小，形状弯曲，容易折断。如果有牙根固连，常常很难脱位，所以在乳牙和刚长出的恒牙之间使用牙挺时要格外小心（图18）。因此，拔除乳牙时通常使用钳子夹住乳牙后向颊侧和舌侧摇动，用力摇动一段时间以扩大牙槽窝，便于拔除大而分叉的牙根。当心在拔除乳牙的过程中，位于弯曲根之间的继承恒牙胚可能会被意外损伤，甚至被拔除。特别是在下颌，可以先用牙挺将乳牙劈开，然后分别取出近中和远中部分（图19），尤其是在恒牙非常接近乳牙根分叉处的情况下，必须小心分割。如果切口不够深和足够大，断片脱位可能会有困难；如果切口延伸至根分叉区，恒牙可能受损（图20）。



图18  不能对刚萌出的恒牙使用牙挺，因为它可能会代替目标乳牙脱位，应该以牙槽骨作为支点



图19  拔除下颌乳磨牙前的分割示意图，切口必须一直延伸到根分叉处，同时不能损伤恒牙



图20  牙槽骨固连的第二乳磨牙的X线片，拔除乳牙时用钻针把牙齿切开，继发恒牙萌出后，钻针对颊尖的损伤显而易见