隐形矫治器推磨牙远移的作用机制

隐形矫治器推磨牙远移的作用机制

01
矫治力的特点

隐形矫治的每一副矫治器被设计为目标移动位置的牙弓形态，因此，在戴入的过程中会产生较大的初期应力，然后由快到慢逐渐下降至平稳阶段，在2周过后矫治力会衰减到原来的20%~50%，直至下一幅矫治器戴入又会出现同样的矫治力变化，施加在牙齿上的转矩变化类同，在这个过程中磨牙远移的累积量是呈波动性地逐渐增加。

每一副矫治器上的形态并不能完全的表达，具有一定的激活条件，这取决于性别、年龄、骨质量、牙齿长度和阻力中心的位置等因素，导致移动具有一定的滞后性，远移的效果表达不充分，所以在治疗计划的设计上常采用过矫治，增加矫治器数量等措施。

02
前牙支抗的保护

在推磨牙阶段所产生的反作用力通过隐形矫治器直接传递到其余支抗牙上，为避免前牙在推磨牙阶段后的内收产生不利的往复运动，序列远移、颌间支抗、微种植钉支抗可依据临床情况设计。

A序列远移磨牙
此为隐形矫治远移磨牙常规设计步骤，通常从双侧第二磨牙开始移动，移动到位后相邻牙依次远移，牙移动方案呈典型的“V”字型，加上矫治器的性能特点保证了与多颗牙同时接触，实现利用少数牙推动多数牙。

若相邻牙的移动设计有重叠，可进一步缩减矫治的时间，在15~20副矫治器内完成磨牙的远移，此方法对支抗要求更高。

B颌间支抗
设计颌间牵引可进一步增加前牙支抗的保护效果。牵引位点通常取在尖牙唇面与对颌磨牙的颊面，在隐形矫治器上做切口，或是设计成凹槽的形式，使牵引力作用在矫治器上，也可在牙面上粘接舌侧扣、牵引臂等，使牵引力直接作用于牙。

有限元分析指出：直接牵拉在矫治器上能抵抗前牙受到的反作用力，相比于直接牵拉在尖牙上支抗保护效果明显更佳，这可能是由于其直接抵抗了矫治器形变的力。

通常颌间牵引会使伸长的力传递到上（下）颌牙列上，例如在传统固定矫治Ⅱ类牵引中，下颌磨牙倾向前倾伸长伴下切牙唇倾，上颌前牙舌倾伴伸长，上颌磨牙不发生明显变化，并发生以牙移动为主的位移变化，对于青少年可促进下颌骨的生长。

隐形矫治不同于固定矫治中的坚硬弓丝，若牵引钩并未与牙直接相连，矫治器可能在牵引力作用下形变，尖牙的远中牙套出现合方移动的趋势，而近中出现龈方压低的趋势，在尖牙上的牵引力可分解为远中移动的力，垂直向移动的力，近远中向旋转的转矩，能同时避免前牙的舌向倾斜并减小伸长移动趋势，降低传统颌间牵引过早导致的合创伤或Spee曲线加深的风险。

在临床应用中，有学者报道了Ⅱ类牵引作用下上前牙的压低控制良好，但是该假说的实际作用效果有待后续的模拟分析和临床试验验证。

在患者依从性良好的情况下，推磨牙的初始阶段即可考虑添加颌间牵引，并设计对颌磨牙垂直高度的控制，在磨牙远移结束后牵引的力量适当增加使前牙内收。

目前文献在固定矫治中推荐使用轻力（平均约0.74N）进行颌间牵引，全天佩戴，每日更换，直至磨牙关系与中线调整结束。对于隐形矫治的最佳牵引力以及每一阶段牵引力大小的调整量需要进一步的研究。

C微种植钉支抗
对于依从性不佳但愿意配合治疗的患者，微种植钉可作为牵引支抗的另一选择。微种植钉作为支抗可承载2~3N的正畸力，软组织愈合后即可加力，足以负荷磨牙远移的支抗需求。

微种植钉的植入位置可选在第二前磨牙与第一磨牙之间，若需要增加磨牙远移的效率，也可将微种植钉向远中植入，直接牵引在磨牙的舌侧扣上，其近龈方的牵引角度能有效实现磨牙的压低移动，在不影响对颌牙的前提下提供稳定支抗。

03
磨牙移动方式

隐形矫治器是通过更换矫治器逐级移动达到目标位置的位移，相比于传统的推磨牙远移手段，隐形矫治器在颊舌侧均有对抗，不易发生倾斜、旋转等不利的移动，对于上一副矫治器未能完成的位移量，新的矫治器可适当调整，大多数研究表明磨牙呈整体移动的趋势。

然而，根据三维有限元分析显示，磨牙上的作用力分布由牙冠至牙根处逐渐递减，使磨牙产生远中倾斜移动的趋势，在方案设计中需要警惕长距离移动时磨牙倾斜度的控制程度，避免牙套脱轨，磨牙倾斜度失衡。

对于2~3mm的磨牙远中移动，可通过颌间牵引辅助移动的效果。而3mm以上的磨牙远移，其治疗周期因序列远移的特点会显著增加，一般需要添加微种植钉辅助整体移动。

04
磨牙压低控制

在磨牙向后的过程中如果只是单纯的平移则会产生楔入的效应，导致下颌顺时针旋转，对于高角、开合的病例产生不利影响。

隐形矫治器在施力过程中，近龈方的边缘滑离牙面，力量集中在靠近咬合面的部分，这种来自合面的力推动牙齿的压低，又称西瓜籽效应，这也使得牙齿伸长移动难以实现，主要体现在后牙。

研究显示：在优化附件作用下，上切牙的伸长较压低控制更佳，而磨牙压低的控制明显优于伸长，从另一角度看，隐形矫治器利用其厚度与患者佩戴过程中的咬合作用，产生合垫效应。

因此，在远移磨牙过程中具有显著压低的效果，下颌位置与角度不会出现明显改变。

05
磨牙转矩控制

隐形矫治器整体弹性包裹的施力方式能够产生牙面之间的力偶矩，避免单侧施力的转矩失衡。

每一幅矫治器的移动距离控制在0.25mm，保证新的矫治器与上一步矫治后的牙列形态相差不会太大，加上材料弹性贴合的特性，从而减小转矩的丢失。

在远移磨牙上添加垂直矩形附件，可以增加矫治器与牙的接触面积，强化矫治力的施加效果，增加固位并实现近远中向控根移动，辅助实现磨牙远中向整体移动，并提高初始力，增加远移效率。