氢氧化钙进下颌管

氢氧化钙进下颌管

氢氧化钙是一种常用的根管内药物，具有抗菌作用，有助于根管的消毒和愈合。然而，若应用不当，它可能导致组织损伤，包括神经损伤。当氢氧化钙被注入根管时，若不慎溢出到下牙槽神经管（IAN）内，可能会导致患者术后出现感觉异常。
在氢氧化钙过度延伸的情况下，可能会发生牙龈和口腔黏膜的严重坏死。这可能导致受影响组织出现疼痛、炎症、溃疡以及愈合延迟。已有多篇病例报告讨论了氢氧化钙过度延伸至周围组织引发的并发症，包括坏死和神经损伤。De Bruyne等人描述了在上颌切牙医源性穿孔后，根管内氢氧化钙药物过度延伸至根尖周及软组织的病例，结果导致了牙龈和口腔黏膜的严重坏死。Sharma等人则描述了两例通过上颌根管系统将氢氧化钙注入动脉的病例。

为避免此类并发症，强调在放置氢氧化钙时需采用正确技术并采取预防措施至关重要。氢氧化钙在根管系统中的放置方法有多种，包括螺旋输送器法、注射器针头法以及纸尖或吸液尖法。所选技术应确保药物在根管壁上放置适当、覆盖完全，且不会出现超填或溢出。

根管治疗中意外损伤下牙槽神经虽少见，但却是一种严重的并发症。本病例报告介绍了1例在根管治疗中因氢氧化钙溢出导致下牙槽神经损伤的患者的临床发现、诊断、处理及随访情况，并基于根管治疗的一般原则和临床经验，探讨了该并发症的处理策略及相关考量。

病例报告

患者，男，45岁，体健，被转诊至牙体牙髓专科诊所，以完成右下第二磨牙（#47）的根管治疗。该患者就诊时，右下象限剧烈疼痛，具体指向47号牙，描述为尖锐的自发性疼痛，咬合时加重，且影响睡眠。此外，患者还主诉右下唇右侧有剧烈的电击样疼痛、麻木感和刺痛感（感觉异常）。

主诉病史

两天前，患者47号牙出现有症状的不可逆性牙髓炎症状。全科牙医进行了牙髓摘除术，放置了非凝固型氢氧化钙，并做了临时充填。然而，患者在首次就诊后疼痛加剧，止痛药也无法缓解。由于担心潜在副作用，患者起初拒绝接受术前放射检查。

在剧烈疼痛持续两天后，全科牙医认为可能存在遗漏根管或解剖结构异常，将患者转诊至根管专科医生处完成根管治疗（RCT）。转诊信中未附带任何放射影像资料。

临床检查

检查发现，47号牙有Ⅱ类临时充填物（IRM），牙髓敏感性测试无反应，叩诊时有压痛。医生向患者说明了术前放射检查的必要性（用于诊断及符合法律要求），打消了其抵触情绪，患者同意进行必要的放射检查。

放射学检查

47号牙的根尖片显示有Ⅱ类临时充填物、融合根（与下牙槽神经管关系密切），且下牙槽神经管内有白色不透射线物质。全景片证实非凝固型氢氧化钙已溢出至下牙槽神经管内[图1和图2]。



图1：右下象限根尖片。47号牙有Ⅱ类临时充填物、融合根，且根管内非凝固型氢氧化钙药物溢出至下牙槽神经管。



图2：全景片显示非凝固型氢氧化钙药物溢出至下牙槽神经管。

诊断

诊断为：已行根管治疗，伴症状性根尖周炎，且根管内药物溢出至下牙槽神经管，引发下牙槽神经刺激。

处理


向患者说明病情后，给予非甾体类抗炎镇痛药（400mg，每日3次）。同时给予维生素B复合物肌内注射（2ml/肌内），每日1次，持续2周。

随访

2周后，患者报告疼痛消失，叩诊无压痛，但下唇仍有持续的刺痛感和电击感。患者拒绝进行随访根尖片检查。由于经济原因，患者选择在全科牙医处完成根管治疗[图3和图4]。



图3：47号牙主尖片，显示下牙槽神经管内的非凝固型氢氧化钙已消失。



图4：47号牙1个月随访根尖片，显示下牙槽神经管内的非凝固型氢氧化钙已溶解。

6个月后，47号牙无明显症状，下唇刺痛感虽持续存在，但程度减轻。1年随访时，该牙仍无明显症状，患者自述下唇感觉接近正常。最终，在2年随访时，该牙无明显症状，下唇感觉异常完全消失。

讨论

本病例报告描述了1例在根管治疗中，非凝固型氢氧化钙意外注入下牙槽神经管，导致右下唇剧烈疼痛和感觉异常的情况。

尽管目前缺乏关于非凝固型氢氧化钙溢出至下牙槽神经管的处理的具体临床研究，但所提出的策略符合根管治疗中神经相关并发症处理的一般原则，并得到了临床经验的支持。处理需考虑多个方面，以缓解症状并促进愈合。与患者沟通并就病情进行安抚，对于解决患者顾虑、缓解焦虑至关重要。

通过开具非甾体类抗炎药可缓解症状，以应对神经刺激引起的疼痛和不适。药物的选择及剂量应根据患者的需求和病史进行个体化制定。

补充维生素B复合物（通过肌内注射或口服补充剂）可能有助于促进神经愈合并减轻感觉异常症状。虽然针对氢氧化钙溢出的相关证据有限，但在多种临床场景中，维生素B补充剂已被建议用于缓解神经相关症状。

定期随访并监测患者的症状及愈合进展，对于确保处理得当以及发现任何变化或并发症至关重要。

在严重病例中，或当保守治疗后症状仍持续存在时，可能需要转诊至口腔颌面外科医生或神经科医生进行进一步评估及潜在的手术干预（如下牙槽神经减压术）。

与文献中其他需要通过大手术清除溢出物质的病例报告相比，本病例中患者的下牙槽神经损伤具有可逆性。

目前尚无专门针对根管内氢氧化钙放置的具体指南。但根管医生在根管内正确放置氢氧化钙时，会遵循一些通用建议和技术。

无论采用哪种技术，其目的都是将载体小心地放入根管内，避免超填或溢出根尖孔。目标是使氢氧化钙完全覆盖根管壁。具体技术的选择可能取决于多种因素，如氢氧化钙糊剂的稠度、根管的大小和形状，以及医生的偏好和经验。

由于担心治疗费用，该患者选择在全科医生处接受治疗。同行间的沟通至关重要，接诊的根管医生与全科医生进行了沟通，解释了术中拍摄放射片以避免其他物质溢出至下牙槽神经管的重要性。

在本病例中，必须强调在使用药物前，获取术前根尖片以精确评估根管长度以及与下牙槽神经管的距离的重要性。通过术前放射检查，可以评估根管的预估长度，这对于防止材料意外溢出至关键解剖结构（包括下牙槽神经管）至关重要。

在本病例报告中，医生遵从了患者不进行术前放射检查的要求，但最终导致患者术后疼痛更严重，且处理成本更高。医生和牙医都需要更加努力地向患者宣传牙科治疗（尤其是根管治疗）中拍摄X线片的重要性。


口内根尖片的辐射剂量可能因多种因素而异，包括所用X线机类型、技术设置、胶片或数字传感器灵敏度以及患者解剖结构。单次口内根尖片的有效剂量，胶片放射片通常为2-6μSv，数字放射片为3-9μSv（1微西弗=1μSv）。这些数值可能因具体设备和技术而异。全景片的有效剂量通常为2-23μSv，平均约为10μSv。需要注意的是，这只是一个粗略估计，剂量可能因具体机器和设置而异。由于照射区域更大，全景片的剂量通常高于口内放射片。相比之下，该剂量相当于正常环境中几天到几个月所接受的本底辐射。牙科小视野锥形束计算机断层扫描（CBCT）的辐射剂量可能因视野（FOV）和扫描参数而异。牙科CBCT扫描的有效剂量通常为5-100μSv，平均约为30μSv。更大视野或更高分辨率扫描的有效剂量可能更高。该范围相当于几天到几个月的本底辐射暴露量。需要注意的是，剂量可能因具体CBCT机器、协议和患者特征而有显著差异。

牙科专业人员在进行放射检查时，必须遵守“合理可行尽量低（ALARA）”原则，确保获取放射影像的益处大于相关辐射暴露的风险。牙医应遵循正确的技术，使用适当的设备，并遵守国家或国际牙科放射学辐射防护指南。

当怀疑与根管治疗相关的下牙槽神经或颏孔感觉异常时，小视野CBCT可被视为一种有效的放射诊断工具。CBCT能够提供牙齿、根管系统及周围组织的详细三维图像。遗憾的是，在本病例中，患者拒绝进行CBCT检查以辅助诊断和随访评估下牙槽神经管内是否存在药物。

氢氧化钙溢出是否构成法律上的牙医过失，可能因具体情况和管辖范围而异。一般而言，在法律事务中，过失的判定基于牙医是否未达到在类似情况下同一领域中具有合理技能和能力的从业者所应达到的护理标准。

在法律层面，普遍认为牙医和根管医生有专业义务在根管治疗期间拍摄术前放射片和至少一张术中放射片。这些放射片可作为基线评估，提供关于牙齿解剖结构、根管形态和任何现有病变的基本信息。它们还有助于识别潜在并发症，如钙化根管或解剖变异。在根管治疗期间未获取必要的放射片，可能被视为偏离了具有合理技能和能力的从业者所应达到的护理标准。在出现不良后果或并发症时，缺乏放射片可能会加剧对过失的指控。

结论

本病例强调了根管治疗中因氢氧化钙溢出导致下牙槽神经损伤的情况。及时诊断、与患者有效沟通以及适当处理，有助于此类并发症的成功解决。长期随访表明，受影响患者的感觉功能有可能逐渐恢复正常。