口腔美学区软硬组织重建及种植修复策略（附1例报告）

口腔美学区软硬组织重建及种植修复策略（附1例报告）

引用本文

陆丞，邱立新. 口腔美学区软硬组织重建及种植修复策略（附1例报告）[J]. 中国实用口腔科杂志，2025，18（6）：682-688. DOI：10.19538/j.kq.2025.06.007.

专家简介



邱立新，北京大学口腔医学院·口腔医院第四门诊部主任医师、知名专家。兼任北京市口腔种植专业委员会主任委员、中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员、北京市朝阳区口腔质控委员会副主任委员、北京市医疗事故鉴定专家。30年来一直工作在种植临床第一线，积累了丰富的临床经验，并开展大量临床科研及技术创新工作，把握口腔种植学科的最新发展方向，擅长口腔种植外科，以及口腔种植复杂病例的处理。发表学术论文140余篇，其中作为第一/通信作者论文50篇。参编专著7部。2011年获中华医学科技二等奖、中华口腔医学会科技奖一等奖。2007年代表中国成功完成首次全球种植手术实况转播示教。

作者姓名

陆丞，邱立新

作者单位

北京大学口腔医学院·口腔医院第四门诊部，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心，口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100025

通信作者

邱立新，电子信箱：qiulixin@pkuss.bjmu.edu.cn

摘要

      随着经济的发展和生活水平的提高，民众对于美学的认识和要求逐步提升，种植治疗也成为美学区牙列缺损的主要修复手段。牙齿长期缺失会带来软硬组织在垂直向和水平向的重度缺损，造成严重的美学缺陷，并给软硬组织重建带来极大难度。文章介绍1例口腔美学区重度骨缺损的复杂病例，展示硬组织重建、软组织重建、过渡性修复体牙龈整塑的治疗流程和操作要点，为临床解决这类难题提供经验。

关键词

口腔种植；骨增量；软组织增量；美学修复

口腔美学区的种植修复一直是研究热点，其中重度牙槽骨缺损是临床治疗难点之一，这在缺牙时间长的病例中体现得尤为明显。如何通过软硬组织重建获得理想的种植条件，从而达到良好、可预期的美学结果是解决这个难题的关键。此外，治疗结果常与患者的牙体牙周状况、咬合关系、咀嚼习惯、口腔卫生维护习惯、对美学结果的期望等因素息息相关，这更增大了美学区种植治疗的难度和复杂性。本文介绍1例口腔美学区重度骨缺损的复杂病例，展示硬组织重建、软组织重建、过渡性修复体牙龈整塑的治疗流程和操作要点，为临床解决这类难题提供经验。

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病例资料

1. 1    一般情况    患者女，初诊年龄30岁，于2020-12-10以“要求改善上前牙美观”为主诉来北京大学口腔医院第四门诊部就诊。患者多年前上前牙因牙根吸收于外院拔除，并行固定桥修复。近期由于修复体边缘变色，美观不佳，且清洁不便，要求种植修复治疗并改善美观。患者全身情况良好，无过敏史及长期用药史。

1. 2    口腔临床检查    11缺失；13—21为固定桥修复体，边缘基本密合，龈缘轻微红肿，未探及深牙周袋，修复体舌侧部分饰瓷脱落；12唇侧及近中牙周附着丧失2 ~ 3 mm。缺牙区唇侧牙弓外形轮廓塌陷明显，腭侧软组织存在明显凹陷，牙龈质韧，角化黏膜宽度尚可。下前牙轻度拥挤，略前凸，咬合空间略小。美学分析示，中切牙修复体宽长比较大（80% ~ 90%）；上颌双侧中切牙、侧切牙龈缘高度不对称，龈曲线形态不协调；22牙体长轴略向远中倾斜，轻度唇倾。见图1。



1. 3    影像学检查    锥形束CT（cone beam CT，CBCT）示，11位置牙槽骨存在唇腭向穿通性缺损，近远中缺损宽约8 mm，垂直向缺损深达13 mm，缺损区与切牙孔相通。12根充影欠填，根尖周可见小范围低密度影；唇侧骨板菲薄，近中根面剩余骨量少；牙槽嵴顶距釉牙骨质界约4 mm。13根管内未见根充影，根尖周未见明显异常；唇侧骨板厚约1 mm，牙槽骨未见明显吸收。21根管内未见根充影，根尖周可见小范围低密度影；唇侧骨板厚约1 mm，牙槽骨未见明显吸收。见图2。



1. 4    诊断    上颌牙列缺损；13、12、21牙体缺损。

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围绕软硬组织重建展开的治疗计划

与患者充分沟通目前存在的问题，告知软硬组织缺损情况严重，重建过程需多次手术，存在较大难度和美学风险。患者知情理解，治疗意愿强烈，要求拆除旧修复体，并签署知情同意书。13修复体截冠、拆除12—21固定桥修复体后可见：12唇侧及腭侧近龈缘处大范围龋坏，旧充填体边缘欠密合，肩台位于龈下约3 mm且不连续；21近远中小范围龋坏，肩台基本清晰。见图3。



2. 1    重建软硬组织，为种植治疗创造基础条件    缺牙位置基底骨基本丧失，不具备种植治疗条件，必须行大范围骨增量以重建牙槽骨三维形态。自体骨移植方式能够满足硬组织重建要求。此外，骨增量及种植术后的种植体周软组织厚度也是重新获得良好种植体周外形轮廓的重要因素，需要选择合适的时机行结缔组织移植术。

2. 2    12患牙的去留    12牙体条件较差，唇侧继发龋边缘位置较深，唇侧肩台不清晰，且原修复体龈缘位置偏高。若选择保留，一方面难以获得理想龈缘位置，另一方面患牙缺损大，预后可能不佳，存在较大不确定性；若选择拔除，则会出现多牙连续缺失情况，需系统性规划软硬组织重建流程，种植体间龈乳头高度的重建也会增大治疗的难度和美学风险。与患者充分沟通，决定治疗继发龋后暂时保留12患牙以便行临时固定桥修复；自体骨移植术后6个月拔除12，并行拔牙窝位点保存术，择期行12、11种植治疗。

2. 3    粉白美学目标    根据粉白美学分析，设定粉白美学提升目标如下。①改善中切牙牙冠宽长比和前牙区宽度占比，可通过临时固定桥的设计和调改完成；②改善前牙区龈缘形态和高度的对称性，为软硬组织重建和种植治疗提供参考；③恢复唇侧牙槽嵴外形轮廓；④对于外形欠佳的22进行适当调改，必要时可行贴面修复。

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治疗过程及结果

3. 1    自体骨移植术    患者于2021-02-17行自体骨移植术，术前常规消毒铺巾，预防性使用抗生素。使用3.4 mL盐酸阿替卡因肾上腺素注射液（必兰，法国）局部麻醉后，于11牙槽嵴顶做水平切口，以沟内切口向远中延伸，于13及22远中做纵行垂直切口，翻全厚瓣后可见大范围硬组织缺损，穿通性骨缺损区域有少量牙胶残留（图4a）。清除异物及肉芽组织，预备受区皮质骨。于右下颌骨外斜线处使用环钻取自体骨柱2块，大小5 mm × 5 mm × 10 mm（图4b）。修整形态后，挤压固定于骨缺损处。使用胶原骨填塞自体骨移植物与受区间隙，表面覆盖双层Bio-Gide®膜（25 mm × 25 mm，Geistlich，瑞士），膜钉固定（图4c ~ d）。黏骨膜瓣松弛减张，冠向复位，无张力下Ⅰ期关闭愈合。术后即刻戴入临时桥，嘱24 h冰敷、口服抗生素5 d，拍摄CBCT。



3. 2    12拔除术同期位点保存术    自体骨移植术后2个月复查，可见唇侧外形轮廓得到较大程度恢复，但与对侧同名牙仍有差距；12唇侧出现明显的牙龈退缩，与其唇侧及近中根面附着丧失有关（图5）。为获得理想的美学效果，自体骨移植术后4个月行12拔除术同期位点保存术。微创拔除12（图6a ~ b），拔牙窝清创后植入骨胶原，采用自体浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）膜覆盖拔牙窝创口（图6c），6-0不可吸收线缝合。牙拔除术后2周复查，见软组织愈合良好（图6d ~ e）。




3. 3    第2次骨增量手术    自体骨移植术后9个月，缺牙区牙弓轮廓仍有塌陷，存在垂直向软硬组织缺损，需行第2次水平及垂直向骨增量，以获得理想的种植条件（图7）。翻瓣可见自体骨块愈合良好，但牙槽嵴顶和唇侧区存在少量骨缺损，采用Bio-Oss®骨粉（0.5 g，直径0.25 ~ 1.00 mm小颗粒，Geistlich，瑞士）恢复骨轮廓，表面覆盖Bio-Gide®膜（25 mm × 25 mm，Geistlich，瑞士），并用膜钉固定。软组织瓣再次松弛减张，冠向复位，6-0不可吸收线严密缝合。见图8a ~ d。原临时修复体缓冲后戴入。术后1个月复查，见缺牙区外形轮廓得到明显改善。术后7个月复查，CBCT示，缺牙区硬组织重建的高度、宽度满足种植要求（图8e）。




3. 4    种植体植入术同期游离结缔组织移植术    第2次骨增量手术后14个月行种植体植入术。在定位导板引导下球钻定点，逐级备洞，于11植入3.5 mm × 12.5 mm种植体，于12植入3.5 mm × 11.0 mm种植体（Thommen，瑞士），初期稳定性良好（图9a ~ b）。于右上颌腭侧取5 mm × 12 mm × 2 mm游离结缔组织，以平台技术移植于种植体的牙槽嵴顶及唇侧区域，5-0可吸收线缝合固定游离结缔组织，4-0不可吸收线拉拢缝合龈瓣，临时桥组织面形态修整后戴入（图9c ~ d）。种植体植入术后2个月复查，牙弓轮廓及龈轮廓恢复较为理想，种植位点与相邻自然牙的龈缘水平基本一致（图9e）。



3. 5    种植二期手术及永久修复    ①暴露种植体：种植体植入术后4个月，摘除临时修复体，采取微创软组织环切技术暴露种植体，尽量保存种植体间龈乳头处的软组织（图10a）；取下覆盖螺丝，安装3.5 mm × 4.5 mm愈合基台。使用口内扫描仪（3Shape，丹麦）获取牙列模型，制作种植支持式过渡义齿，修整穿龈形态后当日即刻戴入（图10b）。②临时修复体形态调整及龈袖口塑形：患者每间隔2周复查，调整临时冠穿龈形态，整塑龈缘位置、龈乳头高度，形成理想的龈袖口形态。再稳定3个月以上，可行永久修复（图10c）。③永久修复：调改22远中切角形态，采用临时冠间接法在模型上精确复制修复体形态及穿龈形态（图10d）。制作11、12个性化氧化锆基台+氧化锆全瓷冠及21、13氧化锆全瓷冠，行永久修复（图10e ~ h）。



3. 6    随访    永久修复后2年复查：修复体龈缘位置稳定，CBCT示种植体唇侧骨厚> 2 mm、唇侧软组织厚> 3 mm（图11）。依据白色美学评分（white esthetic score，WES）及粉色美学评分（pink esthetic score，PES）标准（表1）评价显示，WES各项指标均为完全协调（2分），总计10分；PES中，远中龈乳头未完全充满（1分），其他指标均为2分，总计13分。



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讨论
本病例中存在以下难点：①11缺牙时间长，骨缺损严重；②12条件差，拔除后形成多牙连续缺失，恢复理想牙龈曲线困难；③患者因职业性质对美学要求高。在为患者制定治疗计划时，需结合以上难点确定硬组织增量方式、软组织增量的方式和时机，以及不同阶段的临时修复要求。
4. 1    硬组织增量方式    常用的水平和垂直向硬组织重建方式包括：引导性骨再生术、自体骨移植术、骨劈开、牵引成骨等［1-2］。其中，自体骨移植术具有良好的骨诱导性和成骨性，对于重度骨缺损种植患者，自体骨移植术是首选的骨增量解决方案［3］。临床常用的自体骨移植术供区包括：下颌骨外斜线、颏部、髂嵴等。下颌骨外斜线因其解剖位置便利、骨质量优良且并发症少，成为小范围垂直骨增量的首选供区。颏部则能提供较大体积的骨块，适合中等范围缺损；但据报道，30%的病例出现了颏部麻木症状，限制了其大量使用［4］。髂嵴由于可获得大量皮质-松质骨复合体，适用于大范围垂直骨缺损的重建；但手术创伤较大，患者接受程度较低。供区选择应综合考虑缺损大小、所需骨量及患者接受度等因素。根据以往回顾性研究，自下颌骨外斜线取骨的块状骨移植在垂直向骨重建中增量的平均高约4 mm［5］。本团队对2000—2019年行自体块状骨移植术的66例患者（其中垂直骨增量16例）进行了平均8.1年的长期随访，结果显示自体骨成活率高达95.8%，种植体留存率达到95.7%，充分说明了自体骨移植术在复杂硬组织重建中的效果和长期稳定性［6］。值得注意的是，自体骨移植术的垂直向骨重建吸收率目前尚存在争议，本病例在自体骨移植术后9个月，种植位点的成骨效果较好，但垂直向的骨吸收对外形轮廓影响较大，仍需结合引导性骨再生的方式行第2次骨增量手术。

4. 2    软组织增量的方式和时机    术中软组织处理方式同样是影响垂直骨增量成功的重要因素。足够的软组织量是实现无张力缝合的基础，对预防术后创口裂开和感染至关重要。软组织瓣的合理处理对减少术后骨吸收具有显著影响［6］。在垂直骨增量病例中，建议采用松弛切口或骨膜松解技术确保创口无张力关闭，这对提高移植骨成活率极为关键。在软组织量不足的情况下，临床实践中可采用旋转瓣、游离结缔组织移植术或胶原基质等技术增加软组织量。

结缔组织移植术是目前可靠的软组织增量技术之一［7］。在美学区多牙连续缺失的种植治疗中，采用腭部带蒂结缔组织瓣或游离结缔组织移植可有效增加软组织厚度和体积。临床操作中，移植组织应适当修整成与受区匹配的形状，并确保与受区紧密贴合。平台结缔组织移植术可有效重建种植体间龈乳头高度［8］。固定时可使用可吸收缝线行悬吊缝合，避免移植组织移位。研究显示，足够的软组织厚度不仅能改善美学效果，还能降低种植体周围边缘骨吸收的风险，对长期稳定性具有积极影响［9-10］。
生物材料的应用为软组织增量提供了更多选择。CGF、富血小板纤维蛋白等自体生物材料能促进软组织愈合和再生，常与其他增量技术联合使用。此外，脱细胞真皮基质、胶原基质等异体或异种材料也可作为结缔组织移植术的替代方案；此类材料避免了供区创伤，患者接受度可能更高，但软组织增量效果目前尚不明确，临床中仍以自体结缔组织移植术为软组织增量的首选方式。
增量时机的分阶段决策应基于病例的个性化评估结果。对于外形轮廓塌陷、软硬组织严重不足的病例，通常建议先行骨增量手术，待骨愈合后再实施软组织增量手术；而对于轻度至中度缺损病例，则可考虑同期行软硬组织增量手术［11］。本病例中，为解决龈缘不协调和拔牙后的种植体间龈乳头恢复问题，术前可预见需行软组织增量手术。在完成硬组织重建后，可于种植手术同期行软组织增量，配合临时固定桥的挤压塑形，可初步获得种植体周围软组织形态。种植二期手术暴露种植体后，通过种植支持式临时冠的塑形作用进一步精细调整穿龈形态。

4. 3    不同阶段的临时修复方式和要求    研究表明，在种植体植入前就开始通过过渡义齿维持软组织形态，能为后续治疗创造更有利的条件［12］。具体而言，多牙连续缺失的软组织处理可分为3个阶段：种植前阶段通过粘接桥或活动义齿维持软组织轮廓，种植阶段通过结缔组织移植术增加软组织量，修复阶段通过临时冠精细调整软组织形态。

临时修复体引导的软组织成型技术在多牙连续缺失治疗中扮演着重要角色。种植体支持式临时固定桥通过逐步调整穿龈轮廓，能够有效引导软组织形成理想形态。临床操作中，临时修复体应每2 ~ 3周进行复查和调整，通过临时冠颈部的形态变化对牙龈施加适当压力，逐步形成与邻牙协调的龈缘高度和龈乳头形态。这一过程通常需要3 ~ 6个月，待软组织形态稳定后，再通过个性化印模将成熟的修复体穿龈形态转移到最终修复体上［13］。
过渡义齿的阶段性应用贯穿整个治疗过程。对于需要软硬组织重建的复杂病例，可采用分阶段过渡义齿策略：在硬组织重建阶段使用无压力粘接桥/固定桥避免组织压迫，在软组织重建阶段使用有压力粘接桥/固定桥维持软组织形态，种植体植入后换用种植体支持式临时冠精细塑形牙龈。这种阶段性方法能够无缝衔接不同治疗时期，起到良好的牙龈整塑作用。
综上，本病例集中了重度软硬组织缺损、多牙连续缺失种植、外形轮廓及龈乳头重建等几个美学区的难点问题，难度高且具有挑战性。通过自体骨移植术和引导性骨再生术2次硬组织增量给种植体植入理想位置创造了条件。选择合适时机以平台技术进行软组织增量，获得良好种植体周外形轮廓和丰满度。结合临时修复体对软组织的引导和塑形，使用种植体周围软组织精细印模技术复制临时修复体的穿龈轮廓，最终取得了满意的美学修复效果，且在随访过程中保持良好的软硬组织长期稳定。本文对临床工作有一定的指导意义。

参考文献  略