正畸治疗中不对称拔牙的取舍和思考——黄兰教授

正畸治疗中不对称拔牙的取舍和思考——黄兰教授

作者：黄兰

重庆医科大学附属口腔医院

概述

在正畸学的发展历程中，Angle时代曾倾向于使用扩弓技术来缓解牙齿拥挤问题，力求保留患者的全部牙齿。然而，实践发现这种方法的矫治效果并不稳定，部分病例出现了复发以及治疗失败。面对这一挑战，Tweed和Begg突破性地提出了拔牙矫治的方法，并取得了良好且持久的治疗效果。随着正畸技术的发展，拔牙矫治理论和技术逐渐完善和成熟，并在正畸领域被广泛应用。对于拔牙矫治，正畸医师应以科学依据予以充分的考量和判断，从而进行合理的矫治设计。

常规拔牙模式

采用不同的拔牙方式直接关系到矫治后牙颌系统的平衡、稳定、美观和健康。由于牙颌畸形的多样性，对于拔牙与否、拔牙数量、拔牙部位的综合判断却没有固定的规则。
 拔牙矫治的四个原则   通常拔牙矫治遵循四个原则：①拔牙慎重原则，对于拔牙临界病例应先暂不拔牙，可行诊断性治疗3~6个月后再决定；②病患牙优先拔除；③严重错位牙优先拔除，缩短疗程或简化治疗；④左右对称和上下颌匹配拔牙，其中左右对称原则对功能和美观的影响尤为显著，上颌单侧拔牙应格外慎重，下颌只拔除1个切牙并不影响牙弓的对称性。
 常规的对称拔牙模式   常规对称拔牙原则包括拔牙数量对称和部位对称，拔除的牙位常是第一前磨牙或第二前磨牙。不同的安氏错𬌗畸形，常规对称拔牙的模式也稍有不同（图1）：①安氏Ⅰ类常见拔牙模式为：4颗第一前磨牙或4颗第二前磨牙（图1A、图1B）；②安氏Ⅱ类常见拔牙模式为：上颌2颗第一前磨牙和下颌2颗第二前磨牙（图1C）；在一些情况下，单颌拔除2颗前磨牙也可达到较好的尖窝交错关系（图1D）；③安氏Ⅲ类常见拔牙模式为：上颌2颗第二前磨牙和下颌2颗第一前磨牙（图1E）。


图1  常见的对称拔牙模式：A为拔除4颗第一前磨牙；B为拔除4颗第二前磨牙；C为拔除上颌2颗第一前磨牙和下颌2颗第二前磨牙；D为拔除上颌2颗第一前磨牙；E为拔除上颌2颗第二前磨牙和下颌2颗第一前磨牙

不对称拔牙矫治

 错𬌗畸形的病因机制   分析错𬌗畸形成因复杂，以安氏Ⅱ类患者为例，病因机制可从骨性、牙性、功能性三个维度进行分析。骨性因素通常表现为单纯上颌前突、单纯下颌后缩，或合并上颌前突和下颌后缩。而在牙性因素中，磨牙远中关系的程度呈现多样性，可表现为中性偏远中、远中尖对尖、完全远中关系；还可表现为左右不对称，即双侧磨牙关系中仅一侧为远中关系，另一侧表现为中性关系（图2），此时为安氏Ⅱ类亚类。功能性因素中，安氏Ⅱ类伴骨性Ⅱ类患者，常常存在上颌牙弓狭窄，而上颌宽度不足则可能是继发功能性下颌后缩的原因。因此，安氏Ⅱ类患者的病因机制可能是单一的骨性、牙性或功能性，也可能是上述两种或三种病因机制的混合，诊断和治疗则更为复杂。


图2  磨牙远中关系的不同表现：A~C示一侧磨牙关系为远中，另一侧为中性关系，下牙列中线偏向远中侧；D~F示一侧磨牙为超远中关系，另一侧为尖对尖远中关系，下牙列中线偏向超远中关系侧

 不对称拔牙矫治的选择   由于各类错𬌗畸形病因机制的多样性以及口腔整体环境的复杂性，在一些情况下常规拔牙并不能提供更好的治疗预期，甚至不能满足治疗需求。因此，基于完善分析诊断之上的非常规不对称拔牙矫治成为了举重若轻的一种治疗方式。
共性千篇一律，而个性千变万化。在复杂的错𬌗畸形病因机制及临床表现下，非常规不对称拔牙模式也呈现多样化。尽管如此，非常规不对称拔牙模式也并非无章可循，总体可归纳为以下三种类型（以安氏Ⅱ类为例）：①数量对称，部位不对称（图3）；②数量不对称，部位相对对称（图4）；③数量和部位均不对称（图5）。


图3  拔牙数量对称、部位不对称；A~B为拔除14、24、34、45；C~D为治疗结束，上下牙弓对称


图4  拔牙数量不对称、部位相对对称；A~B为拔除 14、24、31（拔除下颌中切 牙位于牙弓中段）；C~D为治疗结束，上下牙弓对称


图5  拔牙数量和部位均不对称；A~B为拔除14、24、34；C~D为治疗结束，上牙弓对称，下牙弓不对称

正畸医师在治疗中遵循最基本的拔牙矫治原则的同时，也要结合患者自身影响拔牙的因素以及不同矫治技术本身的特性，可适当优化拔牙设计。以下几种情况可考虑非常规不对称拔牙矫治：①牙列中原有牙齿的数目不对称或Bolton比不调，通过不对称拔牙矫治模式可达到牙列象限间牙齿数目对称或Bolton比协调的目标。②牙列数目对称，但由于存在牙体、牙周组织等疾病，遵循病患牙或严重错位牙优先拔除原则，通过不对称拔牙方式尽量保留健康牙，维护口腔整体健康。③由于骨性错𬌗畸形、软组织、颞下颌关节等条件的限制，由医师在全面诊断分析的基础上，通过不对称拔牙可达到功能与美观的协调统一。

非常规不对称拔牙矫治的考量与决策

进行不对称拔牙矫治设计时，应从以下三个角度考量：
首先，应综合牙量骨量不调程度、软组织侧貌与面型突度、生长发育与颌骨代偿程度、牙列中线偏斜程度、磨牙关系不调的左右对称程度、牙弓原有不对称程度等，作为考量不对称拔牙矫治设计的依据。
其次，要考量牙移动量和牙移动的边界。当拔牙间隙绝大部分都用于个别牙做大范围移动时，如一侧磨牙为超远中关系，拔牙间隙主要用于磨牙前移从而获得中性咬合关系，则应考虑该拔牙方案的有效性。尤其是在成人矫治中，应提倡在保障口颌功能和健康的条件下做小范围牙移动，达到矫治后美观、功能和稳定的协调统一。
最后，要考量美观和功能的平衡。在正畸治疗中，美观与功能之间的平衡对于患者的满意度和治疗成效至关重要。通常来说，不对称拔牙设计并不会是唯一方案，应衡量不对称拔牙的选择对于美观、功能和稳定的综合预后，与其他治疗方案进行比较，结合患者主诉，权衡利弊，适当取舍，最终确定适合的拔牙方案。

典型病例解析：

不对称拔牙矫治中的辨与行

患者基本情况

患者13岁女性，因牙列不齐和嘴突求治（图6）。分析该病例的主要骨性病因为下颌后缩，若处于生长发育高峰期，首先考虑前导下颌功能矫治，但由于生长发育高峰期已过，因此设计正畸掩饰治疗方案。此时，拔牙时机和拔除数目及牙位变得至关重要。由于骨性Ⅱ类患者常伴上颌牙弓狭窄，而狭窄的上牙弓可能导致下颌被动性后缩，可能同时存在功能因素。因此在治疗初期暂不拔牙，协调扩宽上颌牙弓，早期Ⅱ类牵引，观察下颌位置。若去除功能性因素，颌位出现变化，需要认真分析咬合干扰、关节、自身习惯等，去除可能的原因，待其颌位稳定后再行后续拔牙治疗。












图6  患者治疗前的面像、口内像和影像图片

该病例为安氏Ⅱ类1分类，一侧磨牙关系完全远中，另一侧磨牙中性关系。根据现代正畸学的观点，磨牙、尖牙应建立良好的尖窝咬合关系，这对于功能𬌗是极为重要的。患者下颌后缩，不宜过多内收下前牙，否则可能使面型恶化，因此考虑下颌只拔除1颗牙齿，用于排齐和整平牙列，不做或只做少量内收。

矫治方案设计一

采用上颌拔除2颗上颌第一前磨牙、下颌拔除1颗下切牙的拔牙模式，可达到内收上前牙、整平下颌曲线、改善轻度拥挤的目标，但该方法的缺点是上、下颌中线不能对齐，后牙区常常不能达到尖窝交错的咬合关系（图7）。


图7  患者的模型检查：A~C为治疗前模型，右侧超远中关系，左侧中性关系，下牙列中 线偏向远中侧；D~F为诊断性排牙显示拔除14、24、31后，上、下颌中线不能对齐，后牙区未达到尖窝交错的咬合关系

矫治方案设计二

采用上颌双侧拔除2颗上颌第一前磨牙、下颌单侧拔除1颗前磨牙，适当舍弃对美观影响较轻的下前牙中线偏斜以及牙弓不对称等问题（下颌双侧颌内牵引内收前牙，后期前牙斜型牵引辅助控制中线），来获得稳定的磨牙关系（图8~图9）。同时，下颌仅拔除1颗前磨牙，避免了下前牙过量内收而加重下颌后缩面型，维持了中线，获得了较好的口颌面美观的协调。









图8  患者治疗前、中、后的口内像对比：A为治疗前；B为治疗中，拔除14、24、35；C为治疗后






图9  患者治疗前、后的面像对比：A为治疗前；B为治疗后

病例小结

该病例通过采用上颌拔除2颗第一前磨牙、下颌在远中关系程度轻的一侧拔除1颗前磨牙的不对称拔牙模式，将下颌拔牙侧调整到中性关系；下颌不拔牙侧调整到完全远中关系，既缩短了治疗时间，下颌磨牙又不必移动较大距离，磨牙根容易保持平行。同时以上中切牙为目标引导，对骨性错𬌗畸形起到了掩饰性治疗效果，最终面型美观、协调。尽管不对称拔牙获得了较理想的效果，但相对于对称拔牙矫治方案，不对称拔牙在支抗控制、拔牙间隙分配、磨牙关系调整等方面具有特殊性，存在难度，因此需要把握好适应证。

总结

在正畸治疗中，常常需要创造一些间隙以解除牙量骨量不调等问题。拔牙治疗是常用的手段之一，通常会遵循对称拔牙的原则。然而，并不是所有患者的口颌面状况都适合采用这种对称的方式。比如，有些患者牙齿严重龋坏、先天缺牙、牙阻生或发生根骨粘连、拥挤只集中在牙弓的一侧、两侧磨牙的咬合关系不一致、中线偏斜难以调整、前牙区的比例不协调，或者患者希望减少拔牙数量并缩短治疗时间，在这些情况下，就可以考虑使用不对称拔牙矫治。
与对称拔牙相比，不对称拔牙在处理支抗控制、间隙分配以及磨牙关系的调整等方面具有其独特性。同时，还需要在美观和功能之间找到平衡，尽量减少不对称拔牙可能带来的不良影响。
错𬌗畸形的机制复杂多变，应在全面分析、诊断，以及兼顾功能和美观的基础上，严格掌握适应证，谨慎设计不对称拔牙矫治方案。

专家简介



黄兰教授

黄兰，教授，主任医师，博士生导师。重庆医科大学附属口腔医院正畸科主任，口腔正畸教研室主任。现任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会委员，重庆市口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员兼秘书，重庆市口腔医学会数字化口腔专业委员会副主任委员，重庆市科技青年联合会第七届理事会口腔医学专业委员会副主任委员，重庆市科学传播专家团专家。长期在口腔正畸学医疗、教学和科研一线岗位工作。主持国家级及省部级科研项目10项，累计发表署名学术论文40余篇。获中华口腔医学会科技奖三等奖。参编、参译著作8部，参编全国高等学校口腔医学规划教材。授权国家发明专利7项。主持省部级教改项目2项，指导学生多次获得“互联网+”创新创业大赛及“优秀毕业论文”等奖项。获批重庆市中青年医学高端人才，获重庆市卫生健康委授予的“重庆好医生”荣誉称号。