上颌窦方向脱位拔除上颌深度埋伏阻生牙一例——余邱楠医师、赵吉宏教授

上颌窦方向脱位拔除上颌深度埋伏阻生牙一例——余邱楠医师、赵吉宏教授

本病例收录于星火计划2024年度病例

作者：余邱楠 赵吉宏
武汉大学口腔医院口腔外科

基本信息  患者男性，23岁。

主诉  正畸前拍片检查发现右上颌智齿1周。

现病史  患者 1 周前因正畸前拍片，发现右上颌埋伏阻生智齿，且该阻生智齿妨碍正畸治疗，正畸医师建议拔除右上颌阻生智齿。

既往史  既往体健，否认系统病史，否认过敏史。

口腔检查 颌面部基本对称，口腔黏膜、牙龈未见明显异常。18口内未见；16、17无松动，叩诊（-），16、17牙髓电活力测试值分别为20、17（与对照牙基本相同），局部颌骨无膨隆，无触压痛；11远中切角缺损，28过小牙，38、48未见明显异常，余牙无明显异常。前牙深覆𬌗，左侧后牙开𬌗，右侧后牙正锁𬌗（图1）。

影像学检查  口腔曲面体层片示：18呈近远中向水平深度埋伏阻生，紧邻上颌窦底，上颌窦未见明显异常；28过小牙（图2）。

锥形术CT（CBCT）示：18呈近远中向水平深度埋伏阻生，紧邻上颌窦底，上颌窦未见明显异常；18牙体位于17颊腭根间，17腭根轻度外吸收，18牙冠紧邻16牙根；右侧后牙正锁𬌗。（图3）


图1  初诊口内照



图2  初诊口腔曲面体层片



图3  初诊CBCT

诊断
① 18深度埋伏阻生；
② 17根尖外吸收；
③ 28过小牙；
④ 安氏Ⅱ类错𬌗畸形；
⑤ 11牙体缺损。

手术难点分析
① 完全骨埋伏阻生：需要根据术前 CBCT确定18位置；
② 邻牙或上颌窦黏膜受损：利用超声骨刀，于16、17 颊侧根尖上方开窗，向上脱位拔除18（图4）。



图4  难点分析

治疗计划
方案一 暂不拔除18，观察。
① 影响患者的正畸治疗；
② 17已出现根尖外吸收，可能加重。
方案二 拔除18，密切观察16、17。
① 拔除18的难度及风险高：邻牙牙根有受损风险；术中可能意外损伤穿通上颌窦黏膜，牙冠或牙根能进入上颌窦；
② 便于正畸矫正咬合关系；
③ 治疗周期短，费用较低。
经过与患者的讨论，与患者及家属详细讲明病情、治疗方案、可能出现的并发症、注意事项等，患者选择方案二，并签署知情同意书。

治疗过程
切开翻瓣  自14颊侧至17颊侧远中设计龈缘梯形切口，切开黏骨膜，翻开颊侧黏骨膜瓣（图5）。
去骨开窗  根据18位置，设计去骨窗口（图 6）。使用超声骨刀去骨开窗，去除骨板后显露18（图7）。
分割牙体  使用电动手机分割18牙冠，取出部分牙冠（图 8）。将牙体向上颌窦方向脱位，继续分割18牙体（图9），随后分块取出牙体（图10）。
术创处理  检查术创，拔牙窝内（16、17根尖区）放置浓缩生长因子（CGF）（图11）。拔牙窝内放置胶原蛋白海绵，将黏骨膜瓣复位，对位缝合（图12）。
术后治疗及护理  拔牙术后常规医嘱；静脉滴注抗菌药3天；嘱定期复查。



图5  切开翻瓣



图6  设计去骨窗口



图7  去除骨板显露18



图8  分割牙体取出部分牙冠



图9  向上颌窦方向脱位



图10  取出牙体



图11  放置CGF



图12  复位缝合

术后随访
术后7天复诊  右侧面部无明显肿胀，张闭口无异常。局部黏膜无明显红肿异常，伤口愈合良好。16、17无松动，叩诊（-），冷热诊正常。16、17牙髓电活力测试值为 17、15（与对照牙基本相同），术后复查曲面体层片无异常（图13）。
术后半年复诊  颌面部基本对称，张闭口无异常。局部黏膜愈合良好，无明显红肿异常。16、17牙龈无退缩，无松动 ，叩诊（-）。15、16、17牙髓电活力测试值为15、16、15（与对照牙基本相同）。CBCT 示术创区骨质愈合良好，16、17牙根未见明显异常，右上颌窦未见异常（图14）。



图13  术后7天复诊曲面体层片



图14  术后半年复诊CBCT

讨论与小结
邻近上颌窦或位于上颌磨牙根分叉的上颌深度埋伏阻生智齿较为少见。通常在影像学检查中偶然发现，或者在相应的邻近组织损伤后才被发现。常规牙槽嵴入路无法拔除，术中容易损伤邻牙及上颌窦，也可能将牙齿推入上颌窦内。
本例若采用常规拔牙方式，拔除困难，如强行脱位则可能损伤 16、17 牙根（图15）。



图15  患牙三维示意图

向上颌窦方向脱位拔除18：开窗去骨的部位在16、17根尖上方的颊侧，分割18阻生牙后向上颌窦方向脱位，既避免了损伤16、17 牙根的风险，又充分保留了 16、17 颊侧的骨质。
即使术中意外损伤穿通上颌窦黏膜，由于术前上颌窦无明显炎症，上颌窦亦能正常愈合，术后一般不会出现上颌窦瘘。即使阻生牙或牙根掉入上颌窦腔，也能很快取出。而术中若损伤了16、17牙根，可能发生牙髓坏死或根折，这些伤害是不可逆转的，更加严重。

病例点评

 赵吉宏教授：随着微创技术的发展，现代牙槽外科已进入了一个以保护和恢复功能为核心的新阶段。这意味着医师在进行手术时，必须优先考虑如何最大限度地保护牙槽骨、牙槽嵴的功能，以及周围的重要组织结构如上颌窦和下牙槽神经等，避免造成不可逆的损伤。微创牙槽外科只是起点，而最终目标是实现患牙的功能性修复，这不仅要求技术上的精湛，更需要关注患者长期的生活质量。在面对复杂的牙齿拔除情况时，保护邻近牙齿及根部成为首要任务。这是因为一旦这些结构受到损害，可能会导致永久性的功能丧失。

对于埋伏牙的处理，余邱楠医师进行了细致的术前准备，如此在实际操作中也更有把握，从而减少不必要的损伤。

同时，我们还应该应用影像学检查来评估潜在风险因素，如上颌窦是否发炎。如果存在炎症，则建议推迟手术直至炎症消退，以减少并发症的风险。上颌窦存在炎症时，黏膜充血水肿，容易破裂出血，可能导致牙齿掉入上颌窦内，增加手术难度。因此，术前应尽可能排除这类风险，确保手术环境最佳。如果确实发生了上颌窦穿孔，只要及时妥善处理，一般不会造成长期影响；而对于牙齿掉入上颌窦的情况，可以通过扩大创口取出异物，同样不必过分担忧后续问题。

余邱楠医师所展示的病例体现了优秀的临床决策能力和细致入微的操作技巧，希望大家日后在面对类似挑战时做出更加明智的选择，从而更好地服务于患者。成功的复杂牙槽外科手术不仅依赖于先进的技术和设备，更重要的是严谨的态度和充分的准备工作。每一次手术都是对医师专业素养的考验，只有不断学习和积累经验，才能在保障患者安全的同时达到最佳治疗效果。

作者简介



余邱楠 医师

余邱楠，硕士研究生，武汉大学口腔医院口腔外科。

点评专家



赵吉宏 教授

赵吉宏，主任医师、研究生导师，武汉大学口腔医院口腔外科主任、医学伦理委员会主任。湖北省政府专项津贴专家；中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会主任委员、口腔美学专委会常务委员、口腔颌面外科专委会委员；中国整形美容学会口腔整形美容分会副会长；国际血管联盟中国分部专家委员会委员；湖北省口腔医学会常务理事、湖北省牙槽外科及镇静镇痛联合专委会主任委员、湖北省口腔美学专委会前任主任委员；武汉市口腔医学会常务理事、武汉市口腔颌面外科专委会主任委员。主要研究领域为口腔颌面部血管瘤及血管畸形的综合治疗、牙槽外科。主持或参与科研项目12项，主编著作2部，参编著作10部，在国内外相关学术期刊上发表学术论文60余篇。合作课题获得国家级科技进步奖二等奖1项，省部级科技进步奖一等奖1项，省部级科技进步奖三等奖4项。