牙槽骨缺损骨增量方案的选择

牙槽骨缺损骨增量方案的选择

牙槽骨缺损是种植治疗中常见的难点之一，主要由牙周病、创伤、肿瘤切除、遗传、系统性疾病等原因导致。

基于“以修复为导向”的种植治疗原则，医生需选择合适的手术方案重建牙槽骨缺损。

骨缺损的分类

根据牙槽骨缺损程度与预期种植体植入位置，可将牙槽骨缺损类型分为5类：

I-0型：
牙槽骨一侧骨板缺损不超过预期种植体长度的50%，另一侧无明显缺损；

I-I型：
牙槽骨两侧骨板缺损均不超过预期种植体长度的50%；

II-0型：
牙槽骨一侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%，另一侧无明显缺损；

II-I型：
牙槽骨一侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%，另一侧骨板缺损不超过预期种植体长度的50%；

II-II型：
牙槽骨两侧骨板缺损且均超过预期种植体长度的50%。

骨增量方案的选择

01
引导骨再生术
-guided bone regeneration,GBR-
01
适应证

当条件能达到可预期的愈合时，将种植体植入在骨壁内侧（I-0型），推荐种植同期行骨增量程序并使用可吸收膜，如可吸收胶原膜或富血小板纤维蛋白（platelet⁃rich fibrin，PRF）联合可吸收胶原膜等。

当骨缺损（I-I、II-0、II-I、II-II型）需进行三维骨增量时，应行GBR+延期种植。此时，GBR可联合使用不可吸收膜，如膨体聚四氟乙烯膜、致密聚四氟乙烯膜、成品钛网、三维打印个体化钛网等，可为这类骨缺损的骨增量创造更多的成骨空间。

02
骨增量的获得情况

采用可吸收膜时，水平与垂直骨增量（骨增量术后平均随访8.77个月）分别可达到2.27±1.68mm 与3.05±1.02mm。然而文献显示种植体植入3年后周边缘骨水平吸收可达到1.15±0.28mm。

采用不可吸收膜时，平均垂直骨增量与种植体周平均边缘骨丧失分别是4.7±0.48mm（种植手术时）与1.26±1.18mm（种植术后6个月）；平均水平骨增量与骨吸收量分别是3.9±1.4mm（种植手术时）与0.45±0.37mm（骨增量术后6个月）。

03
并发症与防治

GBR常见的并发症之一是移植物上方的软组织裂开，这可导致移植物和固位钉暴露于污染的口腔环境中，进而使移植材料丧失。

软组织安全愈合的先决条件是无张力缝合。如：长的切口可使用褥式加间断缝合，短的切口可采用间断缝合；使用细的缝线（如5⁃0微创单股尼龙线），在美学区的减张切口甚至需要用更细的缝线（如6⁃0）；可先于前庭沟切开并翻起黏膜瓣，再于牙槽嵴顶切开骨膜，翻起骨膜并在前庭沟松解骨膜，行骨增量手术后分别无张力缝合骨膜与黏膜。

对于早期的组织瓣裂开（≤2周），医生可以采用聚维酮碘等无毒防腐剂清洗创口并考虑抗生素治疗。如果扪诊无疼痛或创口无脓性分泌物表明无明显的感染形成，可重新翻开软组织瓣后再次缝合，覆盖移植物表面。明显的感染应该通过引流和局部消毒治疗进行处理。如果发生难治的感染，可能需要去除坏死的组织及感染的移植物。

对于晚期的移植物暴露（>2周），如患者口腔卫生情况良好，无明显感染表现，则无需行有创处理及系统治疗；对于口腔卫生不佳者需改善口腔卫生情况；对于具有明显感染征象者需积极抗感染治疗，去除坏死的组织和感染的移植物。

02
块状自体骨外置法移植术
-autogenous bone block onlay grafting-
01
适应证

块状自体骨onlay移植术结合GBR（可选用可吸收膜、不可吸收膜或血小板浓缩制品）几乎适用于各种类型的骨增量（如II-0 型、I-I型、II-I型及II-II型），且预期效果较好。

可从口内（如下颌支、颏部或术区周围）或口外（如髂骨嵴或颅骨外板）获取块状骨，骨块类型包括皮质骨块和骨皮质⁃骨松质骨块；取骨器械通常为超声骨切割系统和外科动力系统。注意，在美学区严重骨缺损时可采用块状自体骨onlay移植术+种植体延期植入的方法，这样可减少骨丧失并增加美观效果。

02
骨增量的获得情况

根据文献统计，估计平均水平骨增量和骨吸收量分别是4.18±0.56mm（骨增量手术时）与0.75±0.59mm（骨增量术后6个月）；平均垂直骨增量为3.47±0.41mm（骨增量手术时），骨吸收量为1.21mm（骨增量术后3-10个月）。

03
并发症与防治

该术式的显著问题是移植失败（发生率10-100%）、垂直向骨吸收（发生率4.1-49%）及伤口裂开（3.8-45.8%）、神经损伤、水肿、出血、疼痛等多种并发症，这与需要大范围移动软组织有关。有时，骨吸收预期较差，常会持续数年，故建议采取分阶段方式进行骨增量。

03
牙槽嵴劈开术
-alveolar ridge split technique-
01
适应证

牙槽嵴颊舌向厚度>4mm（II-0型）进行骨增量时，可行牙槽嵴劈开术。

要求在术前CBCT 影像中可见牙槽嵴颊舌侧骨皮质之间有骨松质。狭窄的下颌牙槽嵴选用骨劈开术，难度技术要求更高，因为下颌骨更脆、含有更多骨皮质。而菲薄的牙槽嵴（厚度≤4mm，典型的表现为萎缩的下颌后部或上颌前部刃状牙槽嵴），骨增量时建议选择块状自体骨onlay移植术，或使用“贝壳”技术。

02
骨增量的获得情况

该方法的加权水平骨增量均值是3.19±1.19mm（骨增量手术时，范围2-4.03mm），平均骨吸收量范围是0.8-1.9mm；采用超声骨刀的方法可以将水平骨增量平均值增加到3.69mm（骨增量手术时）。

03
并发症与防治

牙槽嵴劈开术会减少或破坏颊侧骨板的血供，故会导致颊侧骨板不可预测的垂直向吸收，吸收率可达47%。故应尽量减少翻瓣范围，增宽的牙槽嵴顶采用可吸收膜或游离移植角化龈覆盖。另外，根据文献统计，43%接受牙槽嵴劈开术的患者可出现颊侧骨板骨折，25%的患者出现了软组织退化。

04
帐篷技术
-tenting technique-

包含螺钉帐篷技术（screw tenting）、种植体帐篷技术和自体皮质骨帐篷技术3种。其中前两种术式均不需要取自体骨。

a. 螺钉帐篷技术

①适应证
最常用于上颌的水平骨增量（II-0型）。

②骨增量的获得情况
平均水平骨增量是3.33±0.83mm，最大可达到9.7mm（骨增量手术时），平均骨吸收量为13.89%（骨增量术后至少5年）。

③并发症
主要包括伤口裂开与螺钉暴露（发生率13.3%）和术后感染（发生率12.5%）。

b. 种植体帐篷技术

①适应证
适用于极度萎缩的下颌（II-II型），也可用于中度萎缩病例（I-I型）。

②骨增量的获得情况
获得垂直骨增量平均为8.25mm（骨增量手术时，范围4-13mm），有研究报道也可高达10.2mm（骨增量手术时）。

③并发症
永久性神经功能障碍发生率约9.1%，修复体相关并发症发生率为41.2%。

c. 自体皮质骨帐篷技术(贝壳技术）

①适应证
可用于上下颌的水平骨增量（II-0型）及垂直骨增量（II-II型），还可用于混合型骨增量（II-I型）。

②骨增量的获得情况
前上颌水平骨增量约4.31±0.93mm，后上颌垂直骨增量约5.75±2.22mm（骨增量手术后4-5个月）。

③并发症
并发症主要包括感染（发生率36.3%）和移植物失败（发生率12.7%）。

05
上颌窦底提升术
--

包括上颌窦外提升术和内提升术。

通常考虑以下方式维持成骨空间：①颗粒状骨材料，包括自体骨、骨替代材料、或两者混合使用；②骨胶原蛋白等。

01
适应证

该方法对于颌间关系正常，上下颌间距离无明显增加的上颌后牙牙槽骨高度不足的I-I型和II-II型骨缺损有较好的治疗效果。

但当上颌后牙区颌间关系不正常时，还应纠正垂直向和水平向的牙槽嵴缺损，此时可考虑外置法骨移植或夹层骨移植技术。

当剩余牙槽骨高度>6mm（窦底解剖形态平坦的>5mm）时可采用上颌窦内提升+同期种植体植入联合或非联合GBR以提高局部牙槽骨高度；剩余牙槽骨高度在4-6mm时可采用上颌窦外提升+同期种植体植入联合或非联合GBR；对于上颌后牙剩余牙槽骨高度<4mm的病例可以采用上颌窦外提升联合或非联合GBR+延期种植。

02
骨增量的获得情况

上颌窦外提升一步法最大可获得垂直骨增量达10mm（同期植入种植体），平均垂直骨增量为7.4±1.9mm（骨增量术后5年）；两步法最大可获得垂直骨增量达12.7mm（延期植入种植体）。

上颌窦内提升+同期种植体植入的垂直骨增量无移植物时为3.8±0.34mm（骨增量术后6个月）、4.17±1.7mm（骨增量术后24个月）；采用水动力压电方法的垂直骨增量可达到8.23±2.88mm。

03
并发症与防治

上颌窦外提升的膜穿孔率最高可达31.5%，术后出血发生率为3-31.3%，种植体周围炎发生率为3.4-6.1%，种植体周围黏膜炎发生率为3.8-6.1%。医师应熟悉上颌窦解剖结构，谨慎操作，选用合适器械。

上颌窦内提升最常见的术中并发症为窦黏骨膜穿孔，发生率为1.5-23.5%。

06
夹层骨移植术
-三明治技术-

01
适应证

可解决I-I型和II-I型骨缺损，同时纠正垂直向和水平向的颌位关系。

注意：在下颌后牙区，神经上方需要有至少4-5mm 的剩余骨高度。如不能满足需改用外置法骨移植。同样，在上颌前牙区，受腭侧牢固的软组织限制，骨块抬高的高度受限，应改用外置法骨移植术。


02
骨增量的获得情况

平均垂直骨增量为4.92±0.34mm，平均骨吸收量为1.6mm（骨增量手术后6个月）；最高可获得垂直骨增量为7.8mm。

03
并发症与防治

由于夹层骨移植术有导致骨折的风险，不推荐用于极度萎缩的下颌骨。

07
牵张成骨术
-distraction osteogenesis-

01
适应证

牵张成骨术临床过程分为4个阶段：截骨和固定牵引器、间歇期、牵引期和愈合期。

主要适用于上下颌前牙区，不仅能够有效解决牙槽骨垂直高度不足（I-I型、II-II型）的问题，而且避免了其他部位自身骨的切取。

牵引器可控制骨块每天移动1mm的距离。骨块移动到预期距离后，用牵引器稳定3-4个月（下颌）/4-6个月（上颌）以巩固新骨的形成。

随着牵张器的不断革新，适应范围越来越宽，包括：重度牙槽嵴骨缺损，牙槽骨剩余骨高度>5mm，缺牙间隙的近远中向距离≥3颗牙的缺牙间隙。

02
骨增量的获得情况

该方案术后9个月的垂直骨增量约6.84±0.61mm，最大获得垂直骨增量可达15mm；骨吸收量为1.1-2.4mm（骨增量手术后1-7个月）。

03
并发症与防治

口腔内牵张器的存在是牵张成骨术的主要弊端。由于被牵张的部分至少应有3mm高，严重吸收的下颌骨不适用此术式，可能会有神经损伤和/或下颌骨折的风险。

08
Le Fort I型夹层骨移植术
-Le Fort I osteotomy and interpositional bone grafting-

01
适应证

主要适用于重度萎缩的上颌无牙颌病例（II-II型），可通过骨移植同期解决牙槽嵴水平向和垂直向的颌关系问题。

02
骨增量的获得情况

上颌骨可下降高度尚无高质量数据，但是可以将上颌窦底提升约2cm。术后1、2、5、10 年随访时，边缘骨吸收量分别为2.5、2.9、3.0、3.1mm。

03
并发症与防治

术中与术后并发症发生率分别为2.27%与12.21%。最常见的并发症为移植骨块感染坏死，多由于上颌窦低部及骨移植物相邻黏膜未彻底清除所致。

小结

01

根据牙槽骨缺损与预期种植体植入位置的关系将缺损分为I-0、I-I、II-0、II-I及II-II五种类型。

02

I-0型骨缺损首选引导骨再生同期种植体植入术；I-I型骨缺损首选块状自体骨移植术进行骨增量，延期种植或；上颌窦内提升同期种植体植入术（上颌后牙区），或其他；II-0型骨缺损首选块状自体骨移植术（厚度≤4mm）或牙槽嵴劈开术（厚度>4mm）进行骨增量，延期种植；II-I型骨缺损首选块状自体骨移植术或自体皮质骨帐篷技术或上颌窦底提升术（后上颌）进行骨增量，延期种植，或其他；II-II型骨缺损首选GBR联合使用刚性支架或上颌窦外提升术（后上颌）或自体皮质骨帐篷技术，延期种植，或其他。

03

对于I-I、II-I及II-II三种类型骨缺损所述的“其他”是指骨增量技术的外科替代方案，如All⁃on⁃4/6、短种植体、穿颧种植体、下牙槽神经旁移术等。

04

对于非常复杂的牙槽骨缺损，目前仍没有公认的效果非常确切的“ 以修复为导向”的种植相关的骨增量手术方案。