误诊为根尖周炎，根管治疗白做了

误诊为根尖周炎，根管治疗白做了

牙骨质-骨结构不良（COD）是最常见的骨纤维性病变，其特征为正常骨组织被细胞成分较少的牙骨质样物质和细胞性纤维结缔组织所取代。COD的病因尚未完全明确，已知其起源于牙周膜组织。牙骨质-骨结构不良的分类尚不明确，病理学界存在争议。根据1992年修订的WHO分类系统，COD被归类为肿瘤及其他骨相关病变，并可分为根尖周牙骨质结构不良（PCD）、多发性牙骨质-骨结构不良（FCOD）及其他类型COD。

COD通常发生于下颌骨的牙列区或无牙区，偶可发生于上颌骨。PCD是COD的常见类型，主要累及下颌骨前部，涉及单颗或多颗牙齿。而FCOD的特征为颌骨多灶性受累（表1）。Summerlin和Tomich建议将COD单独列为一类，即局灶性COD，其具有根尖周牙骨质结构不良和FCOD的混合特征。Su等人修改了既往WHO指南，提出用FCOD一词描述累及下前牙及其他区域的病变。

表1 牙骨质-骨结构不良（COD）的亚型



在影像学评估中，早期COD病变可表现为圆形或卵圆形根尖区透光区，边界清晰，边缘有阻射带。在第二阶段（混合期），透光区内可出现阻射灶。在成熟期，内部混合区完全阻射，周围有一薄层透光带。

FCOD需与其他骨性病变（如Paget病、骨化性纤维瘤）及牙髓源性病变相鉴别。大多数情况下，COD是根据常规影像学检查而非患者主观症状或临床体征来诊断的。早期诊断尤其容易混淆，因为局限性根尖区透光性可能被误诊为无症状的根尖周病变。

非洲裔人群被认为是FCOD的显著易感人群，但白种人和亚洲人也有偶发病例。McDonald-Jankowski对158例病例进行了系统综述，显示59%的病例报道于黑种人，37%于亚洲人，3%于白种人。大多数病例诊断于40-50岁的女性患者，20岁以下患者罕见。

本文报道一例下颌骨FCOD病例，患者发病年龄相对较轻，最初被误诊为感染性根尖周病变，并接受了不必要的根管治疗。该病例在我院已随访2年。

病例报告

2009年，一名30岁女性患者因下颌前牙（#32、33、42）在私人牙科诊所行根管治疗后病变持续存在，转诊至我院进一步评估和治疗。患者既往史无特殊。患者因先天性下颌前牙缺失（#31、41）影响美观而就诊。患者决定接受正畸治疗排齐牙齿，并在缺牙区行种植手术。在正畸治疗过程中，发现根尖透光区，由先前牙医对这三颗牙齿（#32、33、42）进行了根管治疗。据患者报告，她接受根管治疗是因为牙医怀疑正畸力过大导致根尖病变。然而，根据先前牙医的转诊记录，治疗时所有牙齿均为活髓。

通过比较2005年至2008年连续四年的全景X线片，先前牙医观察到这些牙齿根尖透光区似乎扩大（图1a-1d）。牙医担心持续性根尖病变，将患者转诊至我院拟行根尖切除术。2007年和2008年全景X线片显示下颌右侧第二前磨牙和第一磨牙以及左侧第一前磨牙根尖区出现额外透光区（图1c和1d）。


图1 先前牙科就诊期间获得的一系列全景X线片。

（a）2005年2月（初次来我院就诊前4年）的全景X线片，当时牙医开始正畸治疗。可见#32、33、42根尖区轻微透光性；（b）2005年10月全景X线片，对#32、33、42行根管治疗后；（c）2007年全景X线片；（d）2008年全景X线片。与2005年X线片相比，下颌切牙区病变增大，右侧第一磨牙、右侧第二磨牙和左侧第一磨牙根尖区混合性阻射/透光区清晰可辨。

初诊时（患者转诊后）的全景和根尖X线片显示下颌前牙区（#32、33、42及32与42之间的种植体）混合性透光/阻射区，以及右下后牙区多发透光区（图2）。


图2 患者初诊时（2009年4月）的影像学检查。

（a）全景X线片显示下颌牙齿根尖区多发混合性阻射/透光区；（b）下前牙根尖X线片。两颗切牙和左尖牙已行根管治疗，种植体位于根尖病变区域内。

临床检查：下颌前牙区无肿胀或骨性膨隆。所有牙齿叩诊均无敏感。除#42、43、32外，其余牙齿对冷热刺激和电活力测试反应正常。患者触诊下颌切牙颊侧黏膜时有轻微不适。

CT显示#32、33、36、42、43、45、46及种植体根尖区有分叶状透光区，内含小阻射团块。所有病变均与骨皮质相关，下颌侧切牙唇侧和舌侧骨皮质可见穿孔。未见骨皮质膨隆（图3）。上颌牙齿根尖区检查正常。


图3 初诊时CT图像。

（a）CT图像根尖水平全景重建。可见多发骨性病变；（b）#42、32、46根尖水平轴位图像。可见混合性阻射/透光病变及骨皮质穿孔；（c）矢状位图像显示骨皮质变薄和穿孔，无膨隆。

基于临床和影像学表现，排除了牙髓源性病变的可能性。因患者触诊下颌切牙区时有间歇性不适，对该区域行切除活检。

翻开牙周瓣后，在42和32根尖周围穿孔的骨皮质处暴露软组织。切除软组织后，发现砂粒样结构，质地坚实。标本组织学分析显示多个小碎片，无纤维包膜（图4a）。致密纤维组织中可见多发牙骨质样物质小梁，无炎症迹象（图4b）。钙化物质与小梁内胶原纤维和成纤维细胞相关。未见游离出血或破骨细胞活动迹象。组织病理学检查明确诊断为COD。结合影像学表现（下颌骨左右侧牙齿及切牙区多发透光/阻射性病变），本病例明确诊断为FCOD。


图4  切除活检标本检查结果。

（a）标本大体外观。最大标本为7.0×5.0×5.0 mm；（b）组织学检查显示骨小梁与间质细胞混合（苏木精-伊红染色，×50）。

患者术后无中重度疼痛或不适。一年随访时，患者无疼痛或不适。安排年度常规检查。

活检后21个月，患者因下颌前庭沟不适非预约就诊。主诉触诊疼痛，于就诊前2天开始。无感染征象。行锥形束CT评估病变大小和进展情况（图5）。CBCT显示下颌前牙和种植体根尖区病变阻射性增加。嘱患者如有发热、肿胀或疼痛应及时就诊。急诊就诊后患者无不适。嘱患者维持年度常规检查。


图5 2011年影像学检查。2011年9月（活检后21个月）CBCT全景重建图像。

讨  论

本报告描述了一例FCOD误诊为炎性根尖周病导致不必要根管治疗的病例。为尽量减少不必要的侵入性治疗，牙髓活力测试和仔细审阅X线片可能有所帮助。FCOD与根尖周病的鉴别可通过其典型影像学表现（如下颌牙齿多发、混合性透光/阻射性病变）进行。既往牙科史和牙髓活力测试对于FCOD的鉴别诊断也至关重要。本病例中，除三颗已行根管治疗的牙齿外，其他受累牙齿均为活髓且无修复体，这提示FCOD的可能。

活检是区分COD与其他骨性病变的唯一确定性方法。然而，手术活检很少进行。相反，在诊断不明确时推荐进行活检。本病例中对前牙区病变进行了活检以确认COD诊断，并排除因骨皮质穿孔导致继发感染的可能，因为患者触诊时有轻微不适。取出标本的质地和特征与既往描述一致，获得了多个砂砾样碎片。活检病变显示多发性骨性或牙骨质样物质及纤维结缔组织，这是既往COD的典型表现。

与牙骨质-骨化性纤维瘤不同，颌骨纤维结构不良是一种无边界性病变，且为自限性。然而，在许多情况下，病变活跃期过后，受累骨组织在影像学和组织学上均无法恢复正常。因此，有时对纤维结构不良的陈旧区域进行手术探查，组织显示相当特征性的表现，有时被称为“类骨性瘢痕疙瘩”。这与我们的发现一致，即21个月CBCT图像中右侧下颌侧切牙（#42）根尖区仍留有轻微透光区（图5）。

COD的治疗无需处理；但建议定期临床和影像学随访。无症状病例建议定期常规检查，拍摄全景X线片。由于下前牙病变在全景片中常显示模糊，可加拍下颌前牙根尖X线片。CT对于评估新出现的症状和体征可能有价值。本病例在转诊至专科医生时进行了CT检查。仔细审阅CT可能有助于避免牙髓手术。CT检测到的病变均无骨皮质膨隆，这可能是排除囊肿样病变的指征。根据Alsufyani和Lam的研究，COD的影像学特征为双侧发生、同时累及前后牙、边界清晰、透光边缘及混合性透光/阻射结构。

患者在出现间歇性不适后的随访中重复进行了CBCT扫描。与CT相比，CBCT辐射剂量更低，且能提供足够的信息诊断COD病变。然而，本病例中21个月时进行的CBCT因不必要的辐射暴露而非理想选择。相反，在此情况下可能建议密切随访而不进一步行全景X线检查。

在本病例的常规随访中，患者报告出现一些不适。然而，症状在未干预的情况下自行缓解。既往FCOD疼痛病例已有报道。Cavalcante等人报道了一例44岁女性患者在下颌左前磨牙区出现不适压迫感和间歇性疼痛，切取活检显示FCOD。既往病例报告显示亚洲人（尤其是中国人）FCOD患者疼痛发生率较高。大多数疼痛相关病例发生于长期无牙区。

FCOD偶可发生继发感染，其处理已知较为复杂。感染可能继发于邻近骨骼的骨髓炎，或FCOD使骨骼更易发生骨髓炎。

本病例中，患者首次发现根尖透光区（三颗前牙）时为26岁，这被认为是相对年轻的年龄，因为COD主要诊断于中年女性。通过比较2005年全景片与2007年后的影像，观察到从根尖周COD向FCOD的转变。从根尖周或局灶性COD转变为FCOD亦有报道。根据既往报道，根尖周COD、局灶性COD和FCOD由相同的病理过程引起。本病例中，患者牙医的转诊记录显示种植体是在下颌前牙区根尖透光区出现后植入的。基于这一发现，COD似乎未影响种植体的骨结合。Bencharit等人也报道了FCOD的成功处理（包括种植手术）。